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Comment résilier ma mutuelle / complémentaire santé individuelle ?

La question revient fréquemment. Les cotisations, réévaluées à chaque échéance anniversaire, finissent par peser lourdement sur le budget. L’offre santé, fortement concurrentielle, tente des clients qui ont (trop) souvent l’impression d’être négligés par leur assureur. La tentation est grande d’aller « voir ailleurs », et de bénéficier de garanties innovantes et moins onéreuses. Ou, parfois, on doit mettre fin à son contrat parce qu’on part à l’étranger, ou on souhaite y mettre fin parce qu’on apprend qu’on est susceptible de bénéficier d’une couverture par son travail. Alors, si l’on veut résilier son contrat, comment faire?

Sept cas de figure peuvent se présenter : 1.-La résiliation classique ; 2.-La résiliation dans le cadre de la loi Châtel ; 3.-La résiliation pour augmentation des cotisations ; 4.- La résiliation pour changement de situation (familiale, professionnelle, départ à l’étranger) ; 5.–La résiliation pour adhésion à une mutuelle obligatoire (dans le cadre du travail) ; 6.- La résiliation suite à votre affiliation à la CMUC. 7.- La résiliation amiable.

1. La résiliation classique. Les Code des Assurances et Code de la Mutualité reposent sur le principe de contrats souscrits pour une durée d’un an, renouvelables par tacite reconduction, c’est à dire sans aucune intervention de la part du client. En clair, si vous ne faîtes rien, votre contrat sera automatiquement renouvelé pour une nouvelle période de 12 mois. Une résiliation doit s’effectuer par courrier recommandé et être adressée à l’assureur jusqu’à au minimum 2 mois avant l’échéance anniversaire du contrat. (3 mois dans de rares cas). Attention : la date anniversaire de votre contrat ne correspond pas nécessairement à la date de souscription! Dans certains cas, la date anniversaire sera fixe : au 01/01 de chaque année, ou au 01/07 ; parfois vous aurez 2 dates possibles de résiliation la première année (soit à la date anniversaire, puis à l’échance fixée par les Conditions Générales). Où le vérifier ? Sur votre contrat définitif (pas sur la proposition d’adhésion), intitulé « Conditions » ou « Dispositions Particulières », ou « Certificat d’adhésion ». Votre courrier doit comporter les indications suivantes : demande de résiliation, date d’échéance, n° de contrat, personnes concernées, date du jour et signature. L’assureur vous répondra en vous demandant votre carte de tiers payant (si elle a encore cours), avant de vous faire parvenir un certificat de radiation.
2. La résiliation dans le cadre de la loi Châtel. Cette loi (une partie de cette loi, pour être exact), prévoit que l’assuré a une possibilité supplémentaire de résilier son contrat. Dès que l’assuré reçoit son nouvel échéancier, il a 20 jours pour dénoncer la tacite reconduction de son contrat. Cette résiliation doit être adressée à l’assureur par lettre recommandée. Mais attention ! : elle ne s’applique qu’aux contrats individuels à tacite reconduction. Vous pensez souvent que vous êtes assurés à titre individuels, alors que du « montage » de votre adhésion résulte que vous avez adhéré, à titre certes individuel, à un contrat de groupe, par le biais d’une association… C’est la cas des adhésions mutualistes, par exemple, ou des souscriptions effectuées dans le cadre de la loi Madelin/Fillon, ou même de la plupart des grossistes en assurance… L’esprit de la loi Châtel, qui consiste à faciliter la vie du consommateur souvent inconscient de la date d’échéance de ses différents polices d’assurance, en lui permettant de se dégager de ses obligations contractuelles dès qu’il en a connaissance, se trouve ainsi malheureusement souvent détourné. cf. l’article La loi Châtel.
3. La résiliation pour augmentation des cotisations. Cette forme de résiliation est plus rare. Pour qu’elle puisse s’appliquer en effet, il faut que que l’augmentation annuelle soit supérieure à un pourcentage (en général de 5% – à vérifier dans les Dispositions Générales de votre contrat), mais hors portion de cotisation augmentée due à un passage dans une tranche d’âge supérieure (certains produits augmentent chaque année, d’autres tous les 5 ans…), ou à l’augmentation des dépenses de santé normale (de manière traditionnelle en dessous de 5%), ou aux taxes Etat. La résiliation est à adresser en recommandé à votre assureur, motivée, dès que vous avez connaissance de l’augmentation.
4. La résiliation pour changement de situation (familiale, professionnelle, départ à l’étranger) . Cette forme de résiliation s’applique lorsque l’assureur ne peut plus garantir le risque suite à votre changement de situation. Dans certains cas seulement le mariage ou le changement de régime social seront des cas pour lesquels la résiliation sera acceptée (vérifiez toujours les Conditions Générales). Si vous déménagez à l’étranger, informez votre assureur, qui mettra fin à votre contrat mutuelle-santé (en principe sous trente jours).
5. La résiliation pour adhésion à une mutuelle obligatoire. Si vous intégrez une entreprise au sein de laquelle la mutuelle est obligatoire, demandez au service du personnel une attestation nominative, et n’oubliez pas de faire préciser le caractère obligatoire de cette affiliation, ainsi que la liste des bénéficiaires couverts. Votre assureur aura en principe trente jours (cf. Conditions générales), dès qu’il aura pris connaissance de votre courrier, pour procéder à la résiliation demandée. Si vous êtes en poste alors que la mutuelle entreprise devient obligatoire, le schéma sera le même. Voir l’article : J’ai une mutuelle groupe, comment résilier ma mutuelle individuelle ?
6. La résiliation suite à votre affiliation à la CMUC. En ce cas, envoyez à votre assureur l’original de la notification de la décision que vous avez reçu de la part de la sécurité sociale. Votre contrat sera résilié (dans certains cas, si vous en avez fait la demande, votre dossier sera toujours géré par le même assureur) et vous ne paierez plus de cotisation. Vous cesserez dès lors de bénéficier de vos garanties antérieures, les garanties de la CMU complémentaire étant toujours les mêmes, quelque soit l’assureur gestionnaire.
7. La résiliation à l’amiable. Dans tous les autres cas, si vous demandez une résiliation hors échéance, sans motif contractuel valable.

Questions fréquemment posées :

Comment distinguer un contrat résiliable dans la cadre de la loi Châtel d’un contrat qui ne l’est pas ? C’est effectivement difficile. Si des droits d’adhésion ou des cotisations statutaires sont perçus, ce ne sera probablement le cas. Avant de souscrire, pensez à parcourir (à défaut de lire!) les Conditions Générales du contrat qui vous est proposé. Pourquoi les adhésions effectuées dans le cadre de la loi Madelin/Fillon ne sont-elles jamais résiliables au titre de la loi Châtel ? Parce qu’il s’agit nécessairement d’adhésions via une association, un contrat de groupe pour des adhérents avec les mêmes déterminations objectivables (fiscalement parlant). Comment faire si ma mutuelle prévoit une seule date de résiliation possible, au 31/12 de chaque année, et après 12 mois d’assurance au minimum, et sans possibilité de me désengager au titre de la loi Châtel ? Aller jusqu’à la fin de la période ! C’est à dire 23 mois au maximum. Ou tenter la voie amiable, en exposant vos arguments (changements intervenus dans votre vie familiale, personnelle ou professionnelle). Le chômage est-il une clause de résiliation? Clairement non. Si vous éprouvez des difficultés financières, essayez de faire réduire votre couverture et donc votre cotisation mensuelle. Certains assureurs l’accepteront, pour peu que votre contrat ait déjà au moins 12 mois d’ancienneté. Et si je bénéficie d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé? Non, ce n’est pas une clause de résiliation. Envoyez l’original de la décision à votre assureur, vous ne paierez que la différence (entre la prime d’origine et l’aide allouée par l’état et versée directement à votre assureur). J’ai une mutuelle obligatoire dans mon entreprise, mais je souhaite conserver mon contrat individuel qui me couvre mieux. En ai-je le droit ? Oui, mais pensez à votre dépense. Pourquoi ne pas vous orienter vers une garantie additionnelle ou surcomplémentaire ? Ai-je le droit d’avoir plusieurs mutuelles ? Oui. La loi interdit l’enrichissement personnel sur ce type de contrats. C’est à dire que vous ne pouvez pas être remboursé plus que la dépense réellement engagée. Songez à votre intérêt et à vos finances. Là encore les garanties de second rang existent (Voir à ce sujet l’article : Surcomplémentaire Santé et garantie additionnelle).

D’autres articles sur le sujet : Pourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? ; La loi Châtel

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

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(Anne PELLAZ)

Pour ne rien oublier dans le vaste panel des solutions assurantielles, sans pour autant être sur-assuré, quand on décide d’entreprendre ou de revoir ses polices en cours

Il résulte de la plupart des études réalisées auprès des chefs d’entreprise que ceux-ci considèrent être mal assurés, ou ne savent pas s’ils le sont correctement.

Ce petit mémo pour vous aider à vous y retrouver dans les méandres de l’assurance, et à mieux discerner quelles sont les garanties obligatoires ou essentielles.

Les assurances de biens :

• Couvrir le lieu d’activité dans le cadre d’un contrat multirisque professionnelle. Au départ, choisir des garanties de base qui correspondent à l’activité exercée. S’il s’agit d’une activité comportant statistiquement un risque de vol élevé, plutôt s’orienter vers un lieu sécurisé. Sinon, il sera difficile de trouver une assurance qui couvre ce risque. Les éléments déterminants pour une tarification : le lieu d’implantation, les moyens de protection, l’activité (ou les activités) exercées (l’assureur retiendra toujours la plus aggravante), le nombre de personnes participant à l’activité, et les capitaux, garanties et franchises retenues. La responsabilité civile sera incluse dans le contrat, sauf s’il s’agit d’une activité réglementée (courtier d’assurance, agent immobilier, avocat, notaire, médecin…).
• Si elle n’est pas incluse dans la multirisque professionnelle, ou si aucun lieu d’activité n’est déclaré, il vous faudra souscrire à un contrat de responsabilité civile professionnelle, dont le tarif peut très fortement varier d’une activité à l’autre. Parfois, une garantie financière est obligatoire pour exercer.
• Dans les professions du bâtiment, sachez que souscrire à une garantie décennale et quasi-décennale au-delà des 6 premiers mois de l’activité relève de la gageure, les assureurs ayant peur de reprendre de fait l’antériorité (sinistres déclarés malencontreusement peu après la souscription du contrat…).
• Pour les véhicules à usage professionnel, pensez toujours à déclarer l’usage. Et si vous possédez plusieurs véhicules, songez aux contrats flotte qui peuvent s’avérer plus avantageux que des polices individuelles.
• N’oubliez pas la Protection Juridique Professionnelle, pourtant souvent négligée. Il s’agit souvent d’une option proposée dans le cadre de la souscription à une multirisque pro. N’en faîtes pas l’économie, c’est souvent la garantie qui « sauve »…

Les assurances de personnes :

• La protection santé : remboursement des frais médicaux et chirurgicaux. Adaptez-la à votre statut (indépendant, salarié, chef d’entreprise, gérant majoritaire ou minoritaire), tant en termes de garanties que d’optimisation fiscale. Et si vous avez des salariés, souvenez-vous qu’il s’avère souvent rentable fiscalement d’introduire le social dans votre structure en permettant à vos collaborateurs de bénéficier d’une mutuelle. En effet, si la mutuelle est obligatoire, l’employeur déduit fiscalement les primes qu’il verse à ses employés au titre de cette garantie (en contrepartie il doit s’acquitter de 25% de la cotisation au minimum). Indépendant, songez à souscrire dans le cadre de la loi Madelin-Fillon, vous déduirez ainsi de votre revenu les primes versées au titre de ce poste.
• Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail : salarié de votre société ou indépendant, pensez à garantir les conséquences financières, pour votre entreprise, en cas d’arrêt temporaire de travail.
• La garantie « homme clé » : dans le cadre de ce contrat vous pouvez assurer les dirigeants, de fait, ou de droit, en l’absence desquels votre société serait susceptible de subir des pertes substantielles. Là, c’est l’entreprise qui souscrit obligatoirement.
• La temporaire décès : artisan, indépendant, souscrivez une temporaire décès avec option invalidité 2ème catégorie. Attention : dans le cadre de la loi Madelin-Fillon, les cotisations versées pour un produit qui se dénoue sous forme de capital (et non pas de rente) ne sont pas déductibles.
• La retraite : loi Madelin ou retraite collective, contrats en euros, en multisupports ou par points… avec des options diverses… vous n’aurez que l’embarras du choix! Il existe de nombreux produits de retraite, plus ou moins déductibles, selon les cas de figures. Un seul conseil : préférez les contrats simples, ou en tout cas celui que vous comprenez, et s’il s’agit de produits qui se dénouent sous forme de rente, intéressez-vous plus au calcul de cette dernière qu’à la rentabilité annoncée.

Certaines autres polices d’assurance vous seront peut-être nécessaires, ou utiles : l’assurance des déplacements professionnels de vous-même ou de vos collaborateurs (rubrique Voyages), la gestion de vos biens immobiliers professionnels (rubrique Propriétaire Non Occupant). Pour ces produits, la structure de l’offre a été construite pour des particuliers et adaptée aux professionnels pour tenir compte de leurs spécificités (responsabilité civile professionnelle pour l’assurance des voyages effectués à titre professionnels, par exemple ; ou encore produits « PNE » pour propriétaires non exploitants pour assurer les murs d’un commerce).

Artisan, commerçant, auto-entrepreneur, profession libérale… Vous créez une activité ou vous faites simplement le point? Deux règles d’or en assurance : préférez toujours des produits simples et qui semblent correspondre à votre situation réelle ; et assurez-vous que votre intermédiaire est aisément joignable, à vos horaires. Vous, plus que d’autres, en aurez besoin. Et s’il s’agit de déductions fiscales, n’oubliez-pas qu’on ne déduit pas ce qu’on ne gagne pas et qu’on ne déduit qu’une fois (si votre structure paye les primes, ce n’est pas vous qui déduirez…).

A consulter sur notre site : les rubriques Entreprise ou Indépendants ; Responsabilité Civile et Protection Juridique ; Auto/Moto pour l’assurance de vos biens professionnels ou de votre activité ;  Prévoyance ; Mutuelle-Santé et Retraite en assurances de personnes. 

Nous sommes à votre disposition pour effectuer tarifications et devis adaptés à votre situation.

(Anne PELLAZ)

Accélération du déremboursement des médicaments au 1er avril 2010 : 170 médicaments sont concernés, et leur remboursement par la sécurité sociale passe de 35% à 15%.

Depuis le 1er avril 2010, 170 médicaments, dont le Service Médical Rendu (le SMR) a été jugé insuffisant, voient leur taux de remboursement baisser de 35% à 15%.

Le taux de remboursement de 15%, instauré en 2006, avait été supprimé en 2008. Il vient donc d’être réintroduit à effet du 1er avril 2010.

Actuellement, 4 taux de remboursement sont susceptibles de s’appliquer :

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». (vignette blanche barrée)
• 65% pour les médicaments classiques. (vignette blanche)
• 35% pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. (vignette bleue). Ces médicaments sont remboursés à 30% depuis le 2 mai 2011.
• 15% pour les médicaments dont le SMR est jugé insuffisant. (vignette orange)

De quels médicaments s’agit-il?

Si l’on observe la liste, on constate que certains d’entre eux sont globalement peu prescrits, et donc peu consommés. Mais pas tous! En parcourant rapidement la liste, on pioche, un peu au hasard : des vasodilatateurs; des antiviraux, dont le fameux Zovirax, qui soigne l’herpès ; des antiseptiques et des désinfectants, dont la Betadine (présente dans tous les hôpitaux), le Plurexid, ou l’Hexomédine ; des antiacnéïques; des antirhumatismaux, comme l’Artotec, le Feldène ou le Profenid ; des tranquilisants… Parrallèlement à ces 170 médicaments, dont le taux de remboursement passe de 35% à 15%, leurs 440 génériques sont déremboursés aussi. Le médecin traitant n’aura donc pas la possibilité de les remplacer par des médicaments dont les effets sont similaires, même s’ils sont moins chers.

Les organismes complémentaires s’étaient insurgés, en 2006, contre l’instauration de ce nouveau taux de remboursement à 15%, invoquant l’impact financier sur les cotisations de leurs assurés. La bataille semblait gagnée lorsque ce taux avait été supprimé en 2008. Aujourd’hui, ces mêmes organismes relancent le débat, en recentrant leur interrogation sur le bien-fondé médical de cette mesure. De fait, si un médicament est jugé insuffisamment utile, pourquoi le corps médical s’acharne-t-il à le prescrire? Et comment soigner efficacement certaines affections, telles que l’herpès, l’acné, les rhumatismes, les sciatiques… pour ne citer que les plus courantes, sans ces médicaments?

On voit bien, qu’encore une fois, l’aspect financier (économies des coûts à réaliser par la sécurité sociale) prédomine sur l’aspect strictement médical(médecine dite « de ville », c’est-à-dire affections certes bénignes, mais courantes, et qu’il faut tout de même soigner). Face à cette situation, les organismes complémentaires semblent aujourd’hui envisager des pistes de réflexion et d’action différentes. La Mutualité Française souhaite ne pas intervenir dans le remboursement de ces médicaments remboursés au taux de 15%, afin de ne pas impacter ses tarifs, évidemment amenés à augmenter si elle devait compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle demande, en outre, que la Sécu justifie médicalement ces déremboursements. Les Complémentaires Santé, quant à elles, se disent prêtes à assumer ce surcoût et à l’inclure dans une offre, de plus en plus importante, de prestations non remboursées (ou mal remboursées) par la Sécu qu’elles proposent à leurs assurés.

Sur le même sujet : Le remboursement des médicaments par la sécu ; Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé

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(Anne PELLAZ)

Le remboursement (et le déremboursement) des médicaments par la sécurité sociale

En France, on consomme beaucoup (trop?) de médicaments, notamment par rapport aux pays voisins. Cette dépense pèse lourdement sur les comptes de l’assurance maladie. Comment la sécu gère-t-elle les remboursements des médicaments? Pourquoi certains médicaments sont remboursés plus que d’autres? Ou mieux à tel usager? Qu’en est-il des génériques? Lorsqu’on possède une couverture complémentaire, jusqu’à il y a peu de temps on ne se rendait pas compte du prix des médicaments puisqu’on les obtenait gratuitement à la pharmacie. Et puis une nouvelle franchise a été instaurée…  

Tous les médicaments commercialisés en France ont nécessairement obtenu un accord de l’Agence Européenne du Médicament. Ils sont donc, en principe, réputés efficaces et sont, à ce titre, remboursés par la sécurité sociale selon un barême fixé par elle. Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d’inscription des médicaments au remboursement en introduisant la notion de Service Médical Rendu (le SMR) qui conditionne désormais le remboursement ou le taux de remboursement des médicaments. Le SMR est évalué par la Commission de Transparence, qui juge de l’utilité du médicament et le classe dans une catégorie prédéfinie pour une durée de 5 ans. Au terme des 5 ans, le médicament est à nouveau évalué. 

La prise en charge des dépenses de médicaments par la sécurité sociale varie selon 3 critères : le médicament lui même, la pathologie de l’assuré et la catégorie à laquelle est rattaché l’assuré social. Ainsi, certains assurés seront-ils pris en charge à 100% pour les médicaments prescrits dans le cadre d’une pathologie lourde, et reconnue comme telle par la sécurité sociale (ALD – Affection de longue durée, par exemple). Cependant, pour des médicaments prescrits pour une affection sans rapport avec leur pathologie déclarée et prise à 100%, les taux de remboursements classiques leur seront appliqués. 

4 taux de remboursement sont aujourd’hui susceptibles de s’appliquer : 

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Ils sont signalisés par une vignette blanche barrée
• 65% pour les médicaments classiques. Une vignette blanche les caractérise
• 35% 30% (depuis le 2 mai 2011) pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. Une vignette bleue leur est apposée
• 15% pour ces médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant. Ils se singularisent par une vignette orange.

Les médicaments à vignettes bleues, remboursés autrefois à 35%, sont désormais remboursés à 30%. Cette mesure, prévue par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2010, a été mise en application dès le 2 mai 2011.

Le taux de 15%, instauré en 2006, et qui concernait certains médicaments dont le SMR avait été jugé insuffisant avait disparu en 2008. Tous ces médicaments ont été « déremboursés », c’est-à-dire qu’ils ne sont plus remboursés du tout par la sécurité sociale. Ce taux vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010, et il concerne 170 médicaments, ainsi que leurs 440 génériques.

La Réforme de l’Assurance Maladie de 2006 a érigé le principe de la substitution des médicaments génériques aux médicaments « de marque ».  

Un médicament générique est un médicament dont le principe actif est identique à celui d’une marque (le médicament princeps), mais commercialisé sous sa Dénomination Commune Internationale (DCI – nom chimique de la substance qui le compose). Les génériques apparaissent lorsque le brevet du médicament princeps a expiré, et qu’il est tombé dans le domaine public, ou en l’absence de brevet. En principe, le générique sera moins cher que le princeps. Quoique… Certains laboratoires baissent le prix de leurs princeps pour inciter les médecins à continuer d’en prescrire, et les pharmaciens à les délivrer, tandis-que la sécurité sociale tente depuis plusieurs années de convaincre les médecins de prescrire essentiellement des génériques, et les pharmaciens de substituer systématiquement un générique au princeps prescrit… 

L’on voit bien que la sécurité sociale tente, tant bien que mal d’enrayer l’inflation constante (et inquiétante) des dépenses de médicaments, en les remboursant moins, puis plus du tout, en instaurant une franchise… La substitution des génériques aux médicaments de marque, tout d’abord envisagée comme une piste sérieuse pour faire baisser les dépenses de médicaments, s’est avérée tout à fait insuffisante : 15% de médicaments génériques en France contre 40% chez nos voisins allemands… Et ce que l’on ne dit pas, ou pas assez fort, c’est que les 15% d’assurés dépendant du Régime Général représentent plus de la moitié des dépenses du pays en médicaments. Les protocoles des assurés pris à 100% sont malheureusement souvent pas, ou peu suivis. Bien sûr, cela semble normal d’assurer à 100% les dépenses des malades souffrant de pathologies lourdes, le système de santé a notamment été créé dans ce but. Cependant, il n’y a aucune raison objective de considérer qu’une proportion plus importante de la population serait gravement malade en France par rapport à nos voisins européens! On a un peu l’impression que les notions de prix (des médicaments), situation médicale (présence d’une pathologie) et situation financière (droit à la CMU, à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) des assurés sont confondus. In fine, la sécurité sociale ne devrait-elle pas revenir à sa vocation première? C’est-à-dire se préoccuper des données médicales uniquement? Car social et médical ne forment pas le ménage idéal. 

A consulter : Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, 1er avril 2010 : accélération des déremboursements de médicaments, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé 

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(Anne PELLAZ)

A l’attention des familles. Pour bien choisir et bien gérer ses assurances.

Pour une famille, le souci premier consiste à bien s’assurer sans payer trop cher. Puis, au fil de l’eau, on se rend souvent compte que l’équilibre à trouver c’est un rapport qualité/prix, et pas seulement un prix…

Les polices d’assurance à conseiller : multirisques habitation, garantie propriétaire non occupant, pour les biens immobiliers ;  assurance auto/moto pour les véhicules privés ; mutuelle/complémentaire santé, pour les frais médicaux et chirurgicaux ; un contrat de prévoyance pour protéger le conjoint survivant et/ou les enfants (en fonction des âges, du patrimoine existant) ; une assurance vie, pour assurer sa retraite, avec désignation du concubin, par exemple, en tant que bénéficiaire (exonération des droits de succession dans la limite des plafonds fixés légalement) ; des produits de défiscalisation pour réduire la pression fiscale ; et enfin, une Protection Juridique pour faire face à d’éventuels conflits.

Pour l’assurance Habitation, déterminez un capital mobilier pour les risques les plus courants, incendie, dégâts des eaux, vol… ; demandez-vous si une franchise est une bonne chose dans votre cas précis ; étudiez les options utiles, telles que les garanties jardin, garage à une autre adresse, dommages électriques, valeur à neuf, responsabilité civile propriétaire de chien dangereux… ;  sachez exploiter les tableaux de garanties proposés en fonction de vos besoins réels, et n’hésitez pas à faire le point avec votre assureur. Et, avant de souscrire, s’il s’agit d’un nouveau contrat, posez-vous les bonnes questions, sans trop vous apesantir sur le tarif, qui s’ajustera naturellement aux garanties choisies. Le « bon » contrat n’existe pas. La plupart des assureurs en proposent, le tout étant de détecter les garanties qui « collent » le mieux à votre situation. Ainsi, par exemple, le capital mobilier qui peut être différent en Incendie et en Vol et Dégâts des Eaux, ou le capital « objets précieux » et « bijoux ou objets de valeur » (attention, leur définition varie d’un guichet de souscription à un autre!), ou la valeur à neuf, ou une garantie sans le Vol, ou une clause prévoyant la prise en charge d’une partie de vos mensualités de remboursement de crédit en cas de sinistre total, ou des options qui couvrent le bris des plaques vitrocéramiques ou des portes de four. Et songez à l’assurance scolaire et extra-scolaire de vos enfants, il s’agit souvent d’une garantie optionnelle des contrats d’assurance habitation. De la même façon, certains assureurs pourront-ils vous établir une attestation de responsabilité civile pour vos enfants, adolescents ou jeunes adultes qui effectuent un stage de formation. Si vous êtes propriétaire non occupant d’un logement, que vous louez, ou que vous mettez gratuitement à disposition, souscrivez à une garantie correspondante. N’oubliez pas que les garanties locataire ne couvrent pas tout… Utilisez le dispositif GRL ou l’assurance des loyers impayés pour garantir le versement de vos loyers.

Por vos véhicules privés, adaptez vos contrats à la vie familiale : songez à désigner votre conjoint sur votre police d’assurance s’il n’y a qu’un seul véhicule au foyer, sachez que certains produits vous permettront de déclarer un kilométrage limité à l’année pour la voiture qui sert à faire des trajets courts, d’autres assureront de façon optimisée la voiture routière avec laquelle vous partez en vacances. Et dès que vos enfants ont passé leur permis de conduire, ajoutez les sur votre contrat en tant que conducteurs occasionnels.

Pour la complémentaire santé/Mutuelle choisissez une garantie complète, adaptée aux besoins de tous les membres de la famille. Il en existe aujourd’hui un grand nombre sur le marché. Songez avant toute chose que vous solliciterez, statistiquement parlant, bien plus souvent votre garantie santé que les autres assurances que vous possédez. Privilégiez un contact facile et des interlocuteurs disponibles. Si votre mutuelle vous est imposée par votre employeur, et qu’elle ne suffit pas à couvrir vos besoins, tournez-vous vers les garanties additionnelles ou surcomplémentaires. Veillez bien à ce que l’assistance couvre les frais de rapatriement en cas de séjour à l’étranger.

Si vous ne possédez pas de patrimoine important, seule une garantie Prévoyance vous permettra d’assurer le versement d’un capital suffisant à votre conjoint et à vos enfants au cas où il vous arriverait malheur. A un âge moyen, les cotisations à verser sont encore peu importantes, eu égard au capital versé, même s’il s’agit de contrats à fonds perdus. Si, en revanche, vous jugez que votre patrimoine serait susceptible de suffire à entretenir la famille en cas de décès inopiné d’un des deux parents, il est temps de songer à cotiser plus pour votre retraite dans le cadre fiscal de l’assurance vie.

Pour l’épargne, la retraite, ou l’assurance vie, faîtes le point sur vos livrets et sur vos différents contrats. Famille recomposée? Soyez particulièrement attentifs au libellé des clauses bénéficiaires, de manière à ne léser personne, et surtout, surtout,  à ce que votre volonté réelle corresponde bien à l’interprétation juridique qui en sera faite!  Salariés en entreprise, vous bénéficiez peut-être déjà d’un plan épargne entreprise? Il est peut-être temps de songer aux produits susceptibles de réduire votre imposition.

Il est temps de penser à préserver vos intérêts, tant sur le plan professionnel, que sur le plan de votre vie privée : optez pour une Protection Juridique adaptée à votre situation.

Et, enfin, si vous ou vos enfants devez voyager, pensez à vous couvrir de façon efficace pour vos déplacements ponctuels à l’étranger, ou pour des séjours consacrés aux études.

N’hésitez pas à nous consulter pour vos devis ou projets!

(Anne PELLAZ)

Raisons principales pour lesquelles la télétransmission ne fonctionne pas :

La télétransmission, aussi appelée EDI (échange de données informatiques) permet l’acheminement dématérialisé de vos soins courants de la sécurité sociale à votre organisme complémentaire. Voir l’article : La télétransmission. Mais parfois elle ne fonctionne pas (ou plus). Quelques exemples et quelques solutions.

• A la pharmacie : « J’ai acheté des médicaments et je ne suis pas remboursé ». Vous n’avez pas fait usage de votre carte et tous les organismes complémentaires sont équipés pour rejeter le remboursement des soins pharmaceutiques depuis que les cartes de Tiers Payant existent. Il vous faudra attendre le décompte sécu et le renvoyer à la mutuelle en précisant que vous n’avez pas utilisé votre carte.
• Après une hospitalisation : « Je n’ai pas été remboursé des dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste ». Votre mutuelle a besoin, pour vous rembourser, du formulaire récapitulant votre hospitalisation, qui vous est envoyé à votre domicile environ 10 jours après votre sortie d’hôpital (anciennement appelé formulaire 615, il reprend sur 1 ou plusieurs pages, en format paysage, le détail des frais de votre hospitalisation). « Je n’ai pas pas été remboursé du forfait journalier ». Vous n’avez pas demandé de prise en charge à votre mutuelle. Produisez le récapitulatif de votre hospitalisation, en précisant que vous avez payé l’hôpital, sinon on vous demandera qui a réglé la note (notion d’acquittement).
• Chez l’opticien : « Je me suis fait faire des lunettes … ». Même notion de prise en charge et d’acquittement!
• Chez le dentiste : « Je me suis fait faire des couronnes … ». Votre complémentaire a souvent besoin de faire le rapprochement entre le décompte sécu et la facture de votre dentiste pour effectuer le remboursement. Il s’agit souvent de soins onéreux et la codification ne permet pas toujours une identification correcte.
• En général : « J’ai constaté que je n’étais pas (ou plus) remboursé par ma mutuelle (sauf la pharmacie, la plupart du temps) ». Votre organisme complémentaire n’est pas en liaison avec votre centre de sécurité sociale. Plusieurs causes possibles : la télétransmission n’est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n’avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l’attestation papier! Il s’agit des codes gestion et centre de paiement) ; vous avez changé de régime social (vous êtes devenu TNS ou salarié) et vous ne l’avez pas signalé ; votre enfant (souvent à partir du 3ème, gratuit!) n’a pas été enregistré sur votre mutuelle ; vous venez de souscrire à une nouvelle mutuelle (« chevauchement de mutuelles » pour la sécu qui privilégie celle déjà en place sur le réseau de télétransmission. Lors d’une nouvelle souscription il faut impérativement vous assurer que la télétransmission soit bien mise en place vers le nouvel organisme choisi) ; et parfois enfin, sans raison apparente (ça arrive, il ne s’agit finalement « que » d’un réseau informatique. En ce cas demander à votre complémentaire de « relancer la télétransmission »).

La télétransmission est un outil moderne au service de l’usager. Soyez toutefois vigilants et n’oubliez pas que l’informatique ne sait que ce qu’on lui apprend!

(Anne PELLAZ)

La télétransmission (ou échange des données informatiques).

La sécurité sociale (et le RSI pour les indépendants) a depuis plusieurs années passé des accords pour mettre en place ce que l’on appelle communément la télétransmission. Il s’agit de transmission de données codées, par voie informatique : il existe donc une liaison entre la sécurité sociale et la majorité des organismes de protection en santé, ce qui permet à l’usager final d’être remboursé des prestations de sa mutuelle (ticket modérateur + dépassements divers) de manière quasi instantannée. On appelle aussi ce système l’EDI : l’échange de données informatiques. Pour que le système soit activé, l’organisme complémentaire demande à la sécu le passage informatique sur votre numéro d’assuré social, et la sécu autorise ce passage en vertu de votre contrat. Si les données enregistrées sont erronnées, l’échange ne se fera pas, et vous ne serez pas remboursé automatiquement.

Souvenez-vous des vignettes en pharmacie. Ce n’est pas si vieux! On décollait les vignettes des boîtes de médicaments pour les coller sur la feuille brune de la prescription, il fallait y adjoindre l’ordonnance, et on renvoyait le tout à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) pour être remboursé. Aujourd’hui, presque la totalité des pharmaciens utilisent le réseau informatique NOEMIE, ce qui leur permet d’être remboursés directement par l’assurance maladie sans avoir à vous demander de règlement.

Et chez le médecin généraliste… Il fallait systématiquement payer, envoyer la feuille à la CPAM…

Aujourd’hui, la télétransmission simplifie grandement le processus. Vous donnez votre carte vitale, le praticien la passe dans son lecteur de cartes, et vous ne payez rien, sauf votre quote part s’il y en a une (médicaments non remboursés par exemple). La sécurité sociale transmet ces données à votre organisme complémentaire qui vous rembourse aussitôt. Le rêve, oui, sauf que…

… parfois la télétransmission ne fonctionne pas. Et là, il faut attendre le décompte sécu (souvent 30 jours après), et le renvoyer à votre mutuelle, attendre le délai de traitement, pour être remboursé. Comment le savoir : vérifier sur vos décomptes sécu que les mentions « le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l’organisme complémentaire » (pour la pharmacie) ou  » Gardez cet avis, un double a été transmis directement à votre organisme complémentaire » (pour les médecins, par exemple). Parfois même, votre n° de contrat complémentaire sera indiqué sur le décompte. IMPORTANT : les réseaux de télétransmission pharmacie et autres postes ne fonctionnent pas de la même façon, il vous faudra vérifier les deux.

Si la télétransmission ne fonctionne pas pour vous, rendez-vous sur : Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Comment optimiser la télétransmission?

A la souscription, vérifiez les données portées sur l’attestation papier de votre carte vitale et donnez-en une copie à votre assureur (si vous résidez sur Paris et que votre caisse est toujours en Bretagne parce que vous n’avez pas fait le changement auprès de la CPAM, votre assureur demandera naturellement une liaison avec le centre sécu dont dépend votre domicile). Vérifiez de même que votre ancienne mutuelle n’est plus sur le réseau : au besoin, composez le 36 46 (sécurité sociale). Signalez à votre assureur tout changement d’ordre familial ou professionnel intervenu sur votre carte vitale : rien d’automatique en la matière.

Peut-on renoncer à la télétransmission?

Oui. Il suffit de faire un courrier à la sécu. Mais attention : vous ne pouvez pas demander que la télétransmission soit activée plutôt vers tel organisme.

Pour résumer : la télétransmission simplifie le traitement des données concernant vos actes de santé au quotidien. Dématérialisées, les prestations suivent un chemin informatique qui vous permet d’être remboursés sans démarche particulière.

(Anne PELLAZ)

La carte vitale doit être le reflet de la situation d’un assuré social.

Quelles sont les mentions qui figurent sur votre carte vitale « physique »? 

Peu de choses, apparemment… Et qui ne concernent que l’assuré titulaire de la carte. 

Votre numéro de sécurité sociale : 1 pour les hommes ; 2 pour les femmes / votre année de naissance sur les deux derniers chiffres / le département de votre naissance (99 pour ceux qui sont nés à l’étranger) / la commune de votre naissance sur 3 chiffres / 3 autres numéros personnels / le clé enfin, sur 2 chiffres (comme pour un RIB, il s’agit d’une formule mathématique) 

Votre nom et votre prénom usuel 

Et les mentions qu’on ne voit pas, enregistrées sur la puce, et qui figurent sur l’attestation papier? 

Votre adresse 

Les noms, prénoms et dates de naissance de vous-même et de vos ayants-droits : conjoint, enfants, bénéficiaires 

Les mentions particulières : prise à 100% (avec le détail de la, ou des pathologies et les dates) ; adhésion à la C.M.U. complémentaire (avec les dates) 

Le code grand régime (c’est le régime social dont vous dépendez : salarié, indépendant, agriculteur…) 

Les codes caisse et centre de gestion : ce sont les données chiffrées de votre CPAM qui permettent la liaison de votre caisse d’assurance maladie locale avec les différents organismes (hôpitaux, mutuelles…)

Si ces informations ne sont pas à jour, les ennuis vous guettent, à plus ou moins long terme. Avec la sécurité sociale d’abord, mais aussi avec votre organisme complémentaire (Voir : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas) pour le remboursement des soins, en cas d’hospitalisation (Voir : Et si ma carte vitale n’est pas à jour?).

Pensez-donc à déclarer tout changement à la sécurité sociale ou au RSI dans un premier temps (ou à la caisse des étudiants), à votre organisme complémentaire ensuite.

  La carte vitale est à la sécurité sociale ce que votre carte d’identité ou votre livret de famille sont aux services d’Etat (état civil, services sociaux ou impôts). Il va de votre intérêt que la fameuse « carte verte » française reflète réellement votre situation : assuré, conjoint, enfants, bénéficiaires, ayant-droits…, avec coordonnées, dates, et noms/prénoms ortographiés de manière exacte. 

(Anne PELLAZ) 

A l’attention des couples qui emménagent ensemble, ou des célibataires qui s’installent plus confortablement. Pour bien gérer son budget assurance.

Pour un couple qui s’installe, le premier problème consiste souvent à faire le tri parmi les polices d’assurance que l’un et l’autre ont déjà : lesquelles conserver, quel intermédiaire choisir, que paye-t-on en double, et faut-il en souscrire de nouvelles? Le second problème concerne la désignation des bénéficiaires sur les contrats d’assurance vie : vous êtes nombreux à oublier de changer, ce qui peut entraîner de bien mauvaises surprises.

Pour les célibataires qui s’installent plus confortablement dans la vie, le problème majeur concerne souvent leurs garanties, qu’ils n’ont pas songé à faire réévaluer.

Les polices d’assurance à conseiller : multirisques habitation, pour le logement ;  mutuelle/complémentaire santé, pour les frais médicaux et chirurgicaux ; éventuellement, un contrat de prévoyance ; et une assurance vie avec désignation du concubin, par exemple, en tant que bénéficiaire (exonération des droits de succession dans la limite des plafonds fixés légalement).

En assurance habitation, pensez à faire réévaluer votre « capital mobilier » : le temps du premier appartement est révolu. Ajoutez les options nécessaires : dommages électriques, valeur à neuf (si vous avez fait des travaux), contrats sans franchise (pour ceux qui habitent dans des immeubles anciens)… Prévenez votre assureur si les moyens de protection ont évolué (serrure 3 ou 5 points, porte blindée). Et si vous êtes fraîchement devenus propriétaires, intéressez-vous au panel d’options proposés par les différents guichets de souscription et aux exclusions pratiquées ici ou ailleurs.

Pour la mutuelle, sauf si bien entendu vous en bénéficiez déjà par le biais de votre employeur, intéressez-vous aux formules intermédiaires et préférez les tableaux de garanties complets, même si certaines lignes semblent ne pas vous concerner.

Si vous songez à fonder une famille, il est peut-être temps d’envisager un contrat de prévoyance, qui assurera un capital décès à votre conjoint ou à votre concubin au cas où vous viendriez à prédécéder. Si vous êtes célibataire, c’est l’invalidité qui peut ruiner vos projets : des aménagements importants seraient à prévoir dans votre vie quotidienne, seul un capital pourrait vous permettre d’y remédier.

Pour l’assurance de votre prêt immobilier, pensez à raisonner en termes de moyens financiers du survivant face aux échéances. Un prêt immobilier doit être assuré à 100% au minimum, et au prorata de la somme empruntée par chaque co-emprunteur : si l’un des deux gagne moins, il n’empruntera certes que 40%, par exemple, et donc en cas de décès de l’autre, il n’aura que 40% à rembourser. Mais ses moyens réels suffiront-ils? Ce type de couverture peut s’avérer insuffisant.

Il est temps de penser à préserver vos intérêts, tant sur le plan professionnel, que sur le plan de votre vie privée : optez pour une Protection Juridique adaptée à votre situation.

Pour l’épargne, la retraite, ou l’assurance vie, faîtes le point sur vos livrets. Si vous êtes en couple, songez à faire modifier le bénéficiaire de vos contrats d’assurance vie. Salariés en entreprise, vous bénéficiez peut-être déjà d’un plan épargne entreprise? Il est peut-être temps de songer aux produits susceptibles de réduire votre imposition.

Pour vos véhicules, si vous vivez en couple, songez à désigner votre conjoint sur votre police d’assurance s’il n’y a qu’un seul véhicule au foyer.

(Anne PELLAZ & Antoine-Martin CECCALDI)

La complémentaire santé et les jeunes 

Question de Logan 19 ans : Qu’est ce-que la sécurité sociale ? Et à quoi sert-elle ? 

La sécurité sociale a été créée après la seconde guerre mondiale avec un but précis : offrir un accès aux soins à tout le monde. Toute personne vivant sur le territoire français peut bénéficier de la sécurité sociale, bien entendu il faut en faire la demande. La France fait partie du petit nombre de pays qui ont un système de protection sociale en santé.

Pour répondre à ta seconde question : la sécurité sociale sert à rembourser tout ou partie des soins hospitaliers et/ou médicaux. La sécurité sociale s’engage à rembourser, par exemple, 70% du prix de la consultation chez un médecin pour tout le monde, en laissant une part à charge (sauf exceptions, telles que personnes atteintes d’une pathologie lourde, ou femmes enceintes durant les derniers mois de grossesse, prises à 100% par la sécurité sociale). Cette part, laissée à la charge de l’assuré social, s’appelle le ticket modérateur. Il faut aussi savoir que la sécurité sociale fixe elle même ses tarifs et qu’elle peut à tout moment les modifier. 

Question de John 20 ans : A quoi pourrait me servir une complémentaire santé sachant que je suis jeune ?

J’imagine que tu constates que tu es rarement malade, toujours en bonne santé, mais il faut que tu réalises que c’est une chance et que tu dois en profier, car du jour au lendemain tu peux tomber malade ou avoir un accident. C’est pour cela que, même à ton âge, une mutuelle te sera utile, et même vite indispensable. Cela ne te coûtera pas très cher, car les tarifs sont fonction de l’âge de l’assuré : plus on est jeune, et moins on paye ! Voici un petit exemple qui malheureusement arrive tout les jours pour te faire comprendre à quel point une complémentaire santé peut servir. Exemple : demain matin tu vas chercher ta copine en scooter pour l’emmener au lycée, tu tombes et te voilà parti à l’hôpital. Une hospitalisation de 3 jours, avec intervention chirurgicale, sans chambre particulière, sans télévision, te reviendra à 72€ minimum, que la sécurité sociale laissera à ta charge. Alors, imagine une hospitalisation de 15 jours !

Question de Thierry 23 ans : Quelle sont les avantages d’une mutuelle / complémentaire santé ? 

Le premier avantage est de savoir qu’en cas d’accident on est pris en charge (pas d’argent à avancer). Le second, c’est que tes soins seront remboursés en tout ou partie, selon la formule que tu auras choisie. En plus, les complémentaires santé incluent des services supplémentaires qui peuvent être très utiles pour nous les jeunes. Exemple: Tu constates que plus le temps passe moins tu vois clair (l’ordinateur ?, la télévision ?…), tu prends donc un rendez-vous chez un ophtalmo. qui te prescrit des lunettes. Comment financer ces lunttes à plus de 100 € ?  Il faut savoir que ce poste est très mal remboursé par la sécurité sociale. Avec une mutuelle tu bénéficieras sûrement d’un forfait optique. 

Question de Fatima 21 ans : Comment choisir la bonne garantie ?

Pour choisir une bonne complémentaire santé il faut d’abord savoir ce que tu en attends : risque d’accident, médecine courante (consultations, médicaments, analyses laboratoires …), optique, soins dentaires, etc …  Et si ta vie évolue (mari, enfants) ou que tes besoins changent, tu pourras alors changer de formule. L’essentiel, c’est vraiment de commencer avec une garantie de base, pas chère, dès que l’on ne dépend plus de ses parents. Comme ça, tu entres dans le système des actifs.

A consulter aussi : tous les articles du site dédiés à la Santé

(Jérémy COLOMBIER & Anne PELLAZ)