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Pourquoi payer individuellement une couverture complémentaire ?

Pour mieux comprendre ce qu’une couverture complémentaire va réellement prendre en charge à votre place.

La réponse qui vient immédiatement à l’esprit sonne comme une évidence : parce que la sécurité sociale, ou le RSI, ou les différentes caisses… ne remboursent pas assez !
Ne nous plaignons pas trop, et tournons-nous vers des pays voisins (sans parler de ceux qui n’ont pas de régime de base du tout) pour constater que nous ne sommes pas trop mal lotis.
Le poste principal, pour nous assureurs est l’HOSPITALISATION. L’accident, bien sûr, mais aussi les suites et complications consécutives à une maladie. On « choisit » rarement de se faire opérer, et même, on se retrouve souvent hospitalisé à tel endroit parce que le médecin en a décidé ainsi.
Les frais peuvent être importants.
A prendre en considération : le forfait journalier (16 € par jour), les frais de séjour, la chambre particulière, le lit accompagnant enfant ; mais aussi le forfait de 18 €, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires de médecins (chirurgien, anesthésiste / et gynécologue obstétricien, anesthésiste, sage-femme, première visite pédiatrique en cas de maternité…).
Le second poste est indiscutablement la « médecine de ville » ou les SOINS COURANTS : pharmacie, auxiliares médicaux, analyses et laboratoires, échographies et imagerie médicale. Le poste médicaments peut s’avérer très lourd an l’absence de garantie complémentaire. Tant qu’on est couvert, on ne s’en rend pas compte, puisqu’on ne paye qu’une petite franchise… Et n’oublions pas qu’une couverture complémentaire prend principalement en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à notre charge une fois le remboursement sécurité sociale effectué, avant les dépassements divers.
Sans couverture, les dépenses liées à la consultation des médecins représente un budget important, surtout si vous avez des enfants : ticket modérateur, mais aussi dépassements d’honoraires, selon la commune dans laquelle vous résidez.
Les médecins spécialistes, surtout, pratiquent parfois des dépassements, liés essentiellement au matériel médical investi (instruments de mesure assez sophistiqués et onéreux pour les gynécologues, ophtalmos, ORL… par exemple), mais aussi à leurs dépenses fixes (loyer selon leur lieu d’installation) ou à leur disponibilité.
Pour ce qui concerne l’OPTIQUE, la sécurité sociale rembourse notoirement peu. La plupart des organismes complémentaires prévoient un forfait annuel par bénéficiaire pour renforcer ce poste.
En DENTAIRE, si les soins sont généralement correctement remboursés, malgré quelques dépassements en zones urbaines, les couronnes, en revanche, vous entraîneront vite vers des dépenses importantes.
Une couverture complémentaire vous aidera à supporter une partie du coût, mais couvrira bien rarement l’intégralité de votre dépense, même si vous optez pour une garantie haut de gamme.
Pour ce qui concerne l’ORTHODONTIE, le remboursement peut être différencié du poste dentaire. Parfois, il s’agira d’un forfait annuel ou par semestre.
Pour l’APPAREILLAGE (auditif, orthopédique,…) ou pour les CURES THERMALES, votre mutuelle ou votre complémentaire mettent souvent à votre disposition des forfaits annuels.
Une PROTECTION JURIDIQUE ou une AIDE A LA MEDIATION MEDICALE sont parfois incluses dans votre formule. Ces couvertures sont suceptibles de vous aider si un litige vous oppose à un professionnel de santé, par exemple.
Le remboursement de DEUX ACTES DE PREVENTION, au minimum.
L’ALLOCATION OBSEQUES sera versée à vos ayants-droits, en cas de décès.
L’ASSISTANCE s’avère souvent précieuse, surtout pour les familles. Ces services sont plus ou moins complets.

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(Anne PELLAZ)