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Les remboursements de la sécurité sociale

Les remboursements de la sécurité sociale dans le respect du parcours de soins (régime général et assimilés & RSI) :

- Les montants remboursés pour les honoraires de médecins :
La sécurité sociale distingue, premièrement les médecins généralistes des médecins spécialistes ; et, deuxièmement les médecins (qu’ils soient généralistes ou spécialistes) de secteur 1, de secteur 2 ou de secteur 3.
Secteur 1 : médecins conventionnés, qui appliquent le tarif sécurité sociale
Secteur 2 : médecins conventionnés, avec dépassements d’honoraires
Secteur 3 : médecins non conventionnés
Quelques exemples :
Généralistes / secteur 1 / 70% de la BR (base de remboursement) à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Généralistes / secteur 2 / 70% de la BR à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Spécialistes / secteur 1 / 70% de la BR à 25 € – 1 € de franchise = 16,50 €
Spécialistes / secteur 2
/ 70% de la BR à 23 € – 1 € de franchise = 15,10 €
Cas des spécialistes en accès direct autorisé (sans passer par le médecin traitant, mais en l’ayant déclaré) :
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 1
/ 70% de la BR à 28 € – 1 € = 18,60 €
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 2
/ 70% de la BR à 23 € – 1 € = 15,10 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 1
/ 70% BR à 41 € – 1 € = 27,70 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 2
/ 70% BR à 34,50 € – 1 € = 23,15 €
Pour des renseignements plus précis (cas des consultations gynéco. autres que pour suivi régulier, p. exemple, cf. le site de la sécurité sociale).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez hors du parcours de soins, la base de remboursement sera généralement minorée, les médecins de secteur 1 pourront vous appliquer un dépassement d’honoraires et le taux de remboursement passera de 70% à 30% de la BR.

 
- Les montants remboursés pour les frais d’optique :
Il faut distinguer les remboursements pour les enfants (de 0 à 18 ans) des remboursements pour les adultes (à partir de 18 ans).
Pour les adultes, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 2,84 €, soit 1,85 €
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 2,29 € à 24,54 €, soit un remboursement de 1,49 € à 15,95 €), par verre.
Pour un adulte, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 4,83 €, et au maximum de 33,75 €, selon la correction prescrite.
Pour les enfants de 0 à 6 ans, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue ; de 6 à 18 ans, une paire par an.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 30,49 €, soit 19,80 €.
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 12,04 € à 66,62 €, soit un remboursement de 7,85 € à 43,30 €), par verre.
Pour un enfant, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 35,55 €, et au maximum de 106,40 €, selon la correction prescrite.
Si vous avez cassé ou égaré vos lunettes, il vous est désormais possible de les faire refaire chez votre opticien, si votre ordonnance date de moins de 3 ans.
Si votre vue a « changé », votre opticien pourra renouveler vos lunettes sous les mêmes conditions (sauf dans le cas d’un changement trop important, auquel cas il vous renverra vers votre ophtalmo).
Le renouvellement de lunettes n’est pas possible chez l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans.
Et pour les lunettes de soleil ? Elles seront rarement remboursées, sauf dans le cas de pathologies très spécifiques.
Les lentilles de contact, jetables ou non, seront remboursées seulement en présence de certaines affections : forfait annuel, de date à date, 65% de la BR à 39,48 €, soit 25,70 € par année et par œil.

   
- Les montants remboursés pour les traitements orthodontiques :
Ils font l’objet d’un remboursement à 100% du tarif de responsabilité (car les honoraires sont libres – pas de franchise), après accord préalable de la CPAM, pour des enfants jusqu’à 16 ans sur la bases suivantes :
193,50 € par semestre, pour 6 semestres maximum
10,75 € par séance de surveillance, pour 2 séances par semestre maxi
161,25 € pour la contention première année
107,50 € pour la contention 2ème année

- Les montants remboursés pour les prothèses dentaires (couronnes) :
Vous êtes nombreux à « vous casser la tête » face à un devis dentaire ! Et pourtant, la règle de calcul est assez simple.
Eliminons les actes HN, hors nomenclature, non remboursés.
Pour la sécurité sociale, la codification des prothèses dentaires s’exprime en nombre de SPR (unité de soins prothétiques), et 1 SPR = 2,15 € = BR (base de remboursement). Le nombre de SPR apparaît sur le devis que le dentiste vous remet.
1 exemple, une couronne à 50 SPR a une BR de 107,5 € et la CPAM vous rembourse 70%, soit 75,25 €. (50 x 2,15 €  = 107,5 € x 70% = 75,25 €). Pour ces actes, pas de franchise.

 Bases de remboursement de quelques prothèses dentaires (couronnes) fréquemment posées :
Couronne SPR 30 : 64,50 €, soit  45,15 € remboursés
Couronne SPR 50 : 107,50 €, soit  75,25 € remboursés
Inlay-core SPR 57 : 122,55 €, soit  85,78 € remboursés
Inlay-core à clavette SPR 67 : 144,05 €, soit  100,83 € remboursés
  

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(Anne PELLAZ)