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Articles avec le tag ‘100%’

Les déremboursements de la sécurité sociale programmés pour 2011 vont inévitablement générer un transfert de ces charges financières vers les organismes complémentaires et/ou les assurés. L’impact tarifaire répercuté sur les cotisations d’assurance devrait être conséquent pour l’année 2011. Le point sur les principaux postes concernés par le remboursement moindre de la Sécurité Sociale. 

• A l’hôpital : le patient, ou sa mutuelle, supporte 20% des frais engagés jusqu’à 91 €, puis un forfait de 18 €. Les 91 € deviendront 120 € l’an prochain.
• A la pharmacie : les médicaments à « vignettes bleues », dont le service rendu est considéré comme modéré, remboursés jusqu’à présent à 35%, devraient être remboursés désormais à 30%. Il s’agit d’environ 1/4 des médicaments prescrits. La mesure est effective dès le 2 mai 2011.
• Chez le médecin, le kiné, l’infirmière : les consultations et actes médicaux, remboursés aujourd’hui à 70%, le seront à 69,5% dès le premier janvier 2011. Cette mesure n’a finalement pas été adoptée.
• Pour certains appareillages : tels que les pansements, atteles, valves cardiaques… le remboursement passera de 65% à 60%. La mesure est effective dès le 2 mai 2011.
• Pour les diabétiques de type 2 (non insulino-dépendants) : le nombre de bandelettes d’auto-contrôle de glycémie remboursées devrait être réduit.
• Pour certains assurés sociaux pris à 100% dans le cadre d’une hypertension : dans la mesure où le 100% et le statut d’ALD (Affection de Longue Durée) n’était accordé que par mesure de surveillance des risques d’obésité ou de cholestérol trop élevé, le 100% est supprimé et sera remplacé par des mesures de sensibilisation (régime ? Pas de mise en place particulière pour l’heure).
• Pour les frais de transport : même pour des patients en ALD, il ne sera plus systématiquement remboursé. Cette mesure va dans la continuité de la politique des remboursements des frais médicaux. Depuis quelques années déjà, pour être remboursé, le transport doit être prescrit.

Par ailleurs, et comme une mesure de compensation, l’accès à l’ACS (l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé), sera facilité pour les ménages les plus modestes. En effet, le seuil est relevé de 20 à 26% pour 2011, et sera étendu à 30% en 2012. Rappelons que le dossier ACS est déposé par le demandeur à sa CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Si les revenus de la famille n’excèdent pas 20% (et 26% en 2011) du plafond de ressources de référence pour l’obtention de la CMU-C (Couverture Maldie Universelle Complémentaire), l’assuré social se verra attribuer une aide financière de l’Etat pour payer sa complémentaire santé individuelle.   

Les maisons de retraite sont appelées à limiter leurs dépenses en frais de santé. La plupart des retraités sont pris à 100% par la sécurité sociale et les actes médicaux semblent trop nombreux?   

La consultation des médecins généralistes passera, en 2011, de 22 € à 23 €. Cette mesure était réclamée depuis fort longtemps par ces praticiens qui comprennaient mal, et n’admettaient pas que leurs consultations soient moins bien remboursées que celles de leurs collègues spécialistes.   

Rendre l’accès à l’ACS plus facile pour les familles démunies est sûrement une bonne chose en soi. Cette aide de l’Etat permet en effet à beaucoup d’assurer eux-mêmes leur santé même si les revenus du foyer sont faibles. En revanche, on peut se demander si alourdir et transférer ce coût sur les organismes complémentaires et leurs assurés ne va pas concourir à appauvrir encore les moins riches parmi ces derniers… qui s’assureront peut-être moins bien, ou plus du tout, faute de moyens…  Quant au désengagement de la sécurité sociale, il ne fait que rendre les couvertures complémentaires encore plus nécessaires… pour ceux qui peuvent les payer… Parfois, on a un peu l’impression de tourner en rond, non ?   

Accélération du déremboursement des médicaments au 1er avril 2010 : 170 médicaments sont concernés, et leur remboursement par la sécurité sociale passe de 35% à 15%.

Depuis le 1er avril 2010, 170 médicaments, dont le Service Médical Rendu (le SMR) a été jugé insuffisant, voient leur taux de remboursement baisser de 35% à 15%.

Le taux de remboursement de 15%, instauré en 2006, avait été supprimé en 2008. Il vient donc d’être réintroduit à effet du 1er avril 2010.

Actuellement, 4 taux de remboursement sont susceptibles de s’appliquer :

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». (vignette blanche barrée)
• 65% pour les médicaments classiques. (vignette blanche)
• 35% pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. (vignette bleue). Ces médicaments sont remboursés à 30% depuis le 2 mai 2011.
• 15% pour les médicaments dont le SMR est jugé insuffisant. (vignette orange)

De quels médicaments s’agit-il?

Si l’on observe la liste, on constate que certains d’entre eux sont globalement peu prescrits, et donc peu consommés. Mais pas tous! En parcourant rapidement la liste, on pioche, un peu au hasard : des vasodilatateurs; des antiviraux, dont le fameux Zovirax, qui soigne l’herpès ; des antiseptiques et des désinfectants, dont la Betadine (présente dans tous les hôpitaux), le Plurexid, ou l’Hexomédine ; des antiacnéïques; des antirhumatismaux, comme l’Artotec, le Feldène ou le Profenid ; des tranquilisants… Parrallèlement à ces 170 médicaments, dont le taux de remboursement passe de 35% à 15%, leurs 440 génériques sont déremboursés aussi. Le médecin traitant n’aura donc pas la possibilité de les remplacer par des médicaments dont les effets sont similaires, même s’ils sont moins chers.

Les organismes complémentaires s’étaient insurgés, en 2006, contre l’instauration de ce nouveau taux de remboursement à 15%, invoquant l’impact financier sur les cotisations de leurs assurés. La bataille semblait gagnée lorsque ce taux avait été supprimé en 2008. Aujourd’hui, ces mêmes organismes relancent le débat, en recentrant leur interrogation sur le bien-fondé médical de cette mesure. De fait, si un médicament est jugé insuffisamment utile, pourquoi le corps médical s’acharne-t-il à le prescrire? Et comment soigner efficacement certaines affections, telles que l’herpès, l’acné, les rhumatismes, les sciatiques… pour ne citer que les plus courantes, sans ces médicaments?

On voit bien, qu’encore une fois, l’aspect financier (économies des coûts à réaliser par la sécurité sociale) prédomine sur l’aspect strictement médical(médecine dite « de ville », c’est-à-dire affections certes bénignes, mais courantes, et qu’il faut tout de même soigner). Face à cette situation, les organismes complémentaires semblent aujourd’hui envisager des pistes de réflexion et d’action différentes. La Mutualité Française souhaite ne pas intervenir dans le remboursement de ces médicaments remboursés au taux de 15%, afin de ne pas impacter ses tarifs, évidemment amenés à augmenter si elle devait compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle demande, en outre, que la Sécu justifie médicalement ces déremboursements. Les Complémentaires Santé, quant à elles, se disent prêtes à assumer ce surcoût et à l’inclure dans une offre, de plus en plus importante, de prestations non remboursées (ou mal remboursées) par la Sécu qu’elles proposent à leurs assurés.

Sur le même sujet : Le remboursement des médicaments par la sécu ; Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé

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(Anne PELLAZ)

Le remboursement (et le déremboursement) des médicaments par la sécurité sociale

En France, on consomme beaucoup (trop?) de médicaments, notamment par rapport aux pays voisins. Cette dépense pèse lourdement sur les comptes de l’assurance maladie. Comment la sécu gère-t-elle les remboursements des médicaments? Pourquoi certains médicaments sont remboursés plus que d’autres? Ou mieux à tel usager? Qu’en est-il des génériques? Lorsqu’on possède une couverture complémentaire, jusqu’à il y a peu de temps on ne se rendait pas compte du prix des médicaments puisqu’on les obtenait gratuitement à la pharmacie. Et puis une nouvelle franchise a été instaurée…  

Tous les médicaments commercialisés en France ont nécessairement obtenu un accord de l’Agence Européenne du Médicament. Ils sont donc, en principe, réputés efficaces et sont, à ce titre, remboursés par la sécurité sociale selon un barême fixé par elle. Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d’inscription des médicaments au remboursement en introduisant la notion de Service Médical Rendu (le SMR) qui conditionne désormais le remboursement ou le taux de remboursement des médicaments. Le SMR est évalué par la Commission de Transparence, qui juge de l’utilité du médicament et le classe dans une catégorie prédéfinie pour une durée de 5 ans. Au terme des 5 ans, le médicament est à nouveau évalué. 

La prise en charge des dépenses de médicaments par la sécurité sociale varie selon 3 critères : le médicament lui même, la pathologie de l’assuré et la catégorie à laquelle est rattaché l’assuré social. Ainsi, certains assurés seront-ils pris en charge à 100% pour les médicaments prescrits dans le cadre d’une pathologie lourde, et reconnue comme telle par la sécurité sociale (ALD – Affection de longue durée, par exemple). Cependant, pour des médicaments prescrits pour une affection sans rapport avec leur pathologie déclarée et prise à 100%, les taux de remboursements classiques leur seront appliqués. 

4 taux de remboursement sont aujourd’hui susceptibles de s’appliquer : 

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Ils sont signalisés par une vignette blanche barrée
• 65% pour les médicaments classiques. Une vignette blanche les caractérise
• 35% 30% (depuis le 2 mai 2011) pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. Une vignette bleue leur est apposée
• 15% pour ces médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant. Ils se singularisent par une vignette orange.

Les médicaments à vignettes bleues, remboursés autrefois à 35%, sont désormais remboursés à 30%. Cette mesure, prévue par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2010, a été mise en application dès le 2 mai 2011.

Le taux de 15%, instauré en 2006, et qui concernait certains médicaments dont le SMR avait été jugé insuffisant avait disparu en 2008. Tous ces médicaments ont été « déremboursés », c’est-à-dire qu’ils ne sont plus remboursés du tout par la sécurité sociale. Ce taux vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010, et il concerne 170 médicaments, ainsi que leurs 440 génériques.

La Réforme de l’Assurance Maladie de 2006 a érigé le principe de la substitution des médicaments génériques aux médicaments « de marque ».  

Un médicament générique est un médicament dont le principe actif est identique à celui d’une marque (le médicament princeps), mais commercialisé sous sa Dénomination Commune Internationale (DCI – nom chimique de la substance qui le compose). Les génériques apparaissent lorsque le brevet du médicament princeps a expiré, et qu’il est tombé dans le domaine public, ou en l’absence de brevet. En principe, le générique sera moins cher que le princeps. Quoique… Certains laboratoires baissent le prix de leurs princeps pour inciter les médecins à continuer d’en prescrire, et les pharmaciens à les délivrer, tandis-que la sécurité sociale tente depuis plusieurs années de convaincre les médecins de prescrire essentiellement des génériques, et les pharmaciens de substituer systématiquement un générique au princeps prescrit… 

L’on voit bien que la sécurité sociale tente, tant bien que mal d’enrayer l’inflation constante (et inquiétante) des dépenses de médicaments, en les remboursant moins, puis plus du tout, en instaurant une franchise… La substitution des génériques aux médicaments de marque, tout d’abord envisagée comme une piste sérieuse pour faire baisser les dépenses de médicaments, s’est avérée tout à fait insuffisante : 15% de médicaments génériques en France contre 40% chez nos voisins allemands… Et ce que l’on ne dit pas, ou pas assez fort, c’est que les 15% d’assurés dépendant du Régime Général représentent plus de la moitié des dépenses du pays en médicaments. Les protocoles des assurés pris à 100% sont malheureusement souvent pas, ou peu suivis. Bien sûr, cela semble normal d’assurer à 100% les dépenses des malades souffrant de pathologies lourdes, le système de santé a notamment été créé dans ce but. Cependant, il n’y a aucune raison objective de considérer qu’une proportion plus importante de la population serait gravement malade en France par rapport à nos voisins européens! On a un peu l’impression que les notions de prix (des médicaments), situation médicale (présence d’une pathologie) et situation financière (droit à la CMU, à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) des assurés sont confondus. In fine, la sécurité sociale ne devrait-elle pas revenir à sa vocation première? C’est-à-dire se préoccuper des données médicales uniquement? Car social et médical ne forment pas le ménage idéal. 

A consulter : Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, 1er avril 2010 : accélération des déremboursements de médicaments, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé 

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(Anne PELLAZ)

La sécurité sociale rembourse selon 4 grands principes:

1)- La sécurité sociale établit une nomenclature de tous les actes liés à la santé. Depuis la loi du 13 août 2004, « les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations ».

Cette nouvelle nomenclature est bien plus détaillée que la précédente et ne prête plus à confusion comme l’ancienne, surtout lorsqu’il s’agit de la lisibilité des décomptes por les garanties complémentaires servies par les mutuelles ou complémentaires santé (codification acte chirurgical ou prestation maternité dans le cas d’une césarienne par exemple ? Idem dans le cas d’une échographie dans le cadre d’une grossesse …).

2 parties : la CCAM, classification commune des actes médicaux et la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels.

2)- Pour tous les actes inscrits à la nomenclature, la sécurité sociale a fixé un tarif de convention, aussi appelé tarif conventionnel, tarif plafond de convention, ou base de remboursement. Parfois, il s’agit d’un tarif d’autorité.

Dans tous les cas, elle seule est habilitée à modifier ces tarifs. Aucun professionnel de santé ne peut le faire.

Si un acte ne figure pas dans la nomenclature, il ne fera pas l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, la codification est alors exprimée par le sigle HN (hors nomenclature).

Pour des actes effectués à l’étranger, par exemple, la sécurité sociale transcrira, – traduira, pourrait-on dire – l’acte en codification française, de manière à permettre un remboursement.

A conseiller fortement, si vous voyagez : munissez-vous d’une carte européeenne d’assurance maladie (CEAM à demander au moins 15 jours avant votre départ à votre CPAM, valable 1 an), hors d’Europe vous serez remboursé des frais médicaux d’urgence, vous devrez avancer l’argent et transmettre vos justifiactaifs à votre CPAM dès votre retour.

3)- Le ticket modérateur (TM). C’est la part, laissée à votre charge. Généralement, il représente de 0% à 30% pour le régime général, mais attention ! il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, et non pas un pourcentage de la dépense que vous avez réellement engagée. Dans tous les cas de figure, les dépassements éventuels demeurent à votre charge.

Certains assurés sont pris à 100% par la sécurité sociale : pathologies lourdes, femmes enceintes durant le dernier trimestre de grossesse, ou porteurs de la CMU, par exemple.

La plupart du temps, dans le cas de pathologies lourdes, l’assuré concerné bénéficie d’un 100% sur un ou des postes bien précis : le diabète, une affection cardiaque, par exemple. Il  ne sera donc pas pris en charge à 100% s’il se casse une jambe au ski…

4) – La sécurité sociale a instauré le parcours de soins coordonné, que tout assuré de plus de 16 ans doit respecter, sous peine de voir ses remboursements diminuer. Le premier impératif consiste à choisir un médecin traitant, aussi appelé médecin référent, et à indiquer votre choix à votre CPAM.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vos remboursements seront minorés par votre CPAM.

Chaque consultation effectuée chez un médecin doit avoir été ordonnée par votre médecin traitant (qui peut être un généraliste ou un spécialiste, à votre convenance), sous peine de pénalités financières.

Pour plus de renseignements : le site de la sécurité sociale, ou le numéro de téléphone centralisé : 36 46, et vous tapez ensuite votre numéro de département de résidence, sur deux chiffres, un opérateur vous demandera ensuite votre n° de sécurité sociale (ou votre n° de SIRET pour une entreprise).

D’autres articles sur le sujet : Les remboursements de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

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(Anne PELLAZ)