Cabinet Jedac Rotating Header Image

Le remboursement des médicaments par la sécurité sociale

Le remboursement (et le déremboursement) des médicaments par la sécurité sociale

En France, on consomme beaucoup (trop?) de médicaments, notamment par rapport aux pays voisins. Cette dépense pèse lourdement sur les comptes de l’assurance maladie. Comment la sécu gère-t-elle les remboursements des médicaments? Pourquoi certains médicaments sont remboursés plus que d’autres? Ou mieux à tel usager? Qu’en est-il des génériques? Lorsqu’on possède une couverture complémentaire, jusqu’à il y a peu de temps on ne se rendait pas compte du prix des médicaments puisqu’on les obtenait gratuitement à la pharmacie. Et puis une nouvelle franchise a été instaurée…  

Tous les médicaments commercialisés en France ont nécessairement obtenu un accord de l’Agence Européenne du Médicament. Ils sont donc, en principe, réputés efficaces et sont, à ce titre, remboursés par la sécurité sociale selon un barême fixé par elle. Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d’inscription des médicaments au remboursement en introduisant la notion de Service Médical Rendu (le SMR) qui conditionne désormais le remboursement ou le taux de remboursement des médicaments. Le SMR est évalué par la Commission de Transparence, qui juge de l’utilité du médicament et le classe dans une catégorie prédéfinie pour une durée de 5 ans. Au terme des 5 ans, le médicament est à nouveau évalué. 

La prise en charge des dépenses de médicaments par la sécurité sociale varie selon 3 critères : le médicament lui même, la pathologie de l’assuré et la catégorie à laquelle est rattaché l’assuré social. Ainsi, certains assurés seront-ils pris en charge à 100% pour les médicaments prescrits dans le cadre d’une pathologie lourde, et reconnue comme telle par la sécurité sociale (ALD – Affection de longue durée, par exemple). Cependant, pour des médicaments prescrits pour une affection sans rapport avec leur pathologie déclarée et prise à 100%, les taux de remboursements classiques leur seront appliqués. 

4 taux de remboursement sont aujourd’hui susceptibles de s’appliquer : 

  • 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Ils sont signalisés par une vignette blanche barrée
  • 65% pour les médicaments classiques. Une vignette blanche les caractérise
  • 35% 30% (depuis le 2 mai 2011) pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. Une vignette bleue leur est apposée
  • 15% pour ces médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant. Ils se singularisent par une vignette orange.

Les médicaments à vignettes bleues, remboursés autrefois à 35%, sont désormais remboursés à 30%. Cette mesure, prévue par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2010, a été mise en application dès le 2 mai 2011.

Le taux de 15%, instauré en 2006, et qui concernait certains médicaments dont le SMR avait été jugé insuffisant avait disparu en 2008. Tous ces médicaments ont été « déremboursés », c’est-à-dire qu’ils ne sont plus remboursés du tout par la sécurité sociale. Ce taux vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010, et il concerne 170 médicaments, ainsi que leurs 440 génériques.

La Réforme de l’Assurance Maladie de 2006 a érigé le principe de la substitution des médicaments génériques aux médicaments « de marque ».  

Un médicament générique est un médicament dont le principe actif est identique à celui d’une marque (le médicament princeps), mais commercialisé sous sa Dénomination Commune Internationale (DCI – nom chimique de la substance qui le compose). Les génériques apparaissent lorsque le brevet du médicament princeps a expiré, et qu’il est tombé dans le domaine public, ou en l’absence de brevet. En principe, le générique sera moins cher que le princeps. Quoique… Certains laboratoires baissent le prix de leurs princeps pour inciter les médecins à continuer d’en prescrire, et les pharmaciens à les délivrer, tandis-que la sécurité sociale tente depuis plusieurs années de convaincre les médecins de prescrire essentiellement des génériques, et les pharmaciens de substituer systématiquement un générique au princeps prescrit… 

L’on voit bien que la sécurité sociale tente, tant bien que mal d’enrayer l’inflation constante (et inquiétante) des dépenses de médicaments, en les remboursant moins, puis plus du tout, en instaurant une franchiseLa substitution des génériques aux médicaments de marque, tout d’abord envisagée comme une piste sérieuse pour faire baisser les dépenses de médicaments, s’est avérée tout à fait insuffisante : 15% de médicaments génériques en France contre 40% chez nos voisins allemands… Et ce que l’on ne dit pas, ou pas assez fort, c’est que les 15% d’assurés dépendant du Régime Général représentent plus de la moitié des dépenses du pays en médicaments. Les protocoles des assurés pris à 100% sont malheureusement souvent pas, ou peu suivis. Bien sûr, cela semble normal d’assurer à 100% les dépenses des malades souffrant de pathologies lourdes, le système de santé a notamment été créé dans ce but. Cependant, il n’y a aucune raison objective de considérer qu’une proportion plus importante de la population serait gravement malade en France par rapport à nos voisins européens! On a un peu l’impression que les notions de prix (des médicaments), situation médicale (présence d’une pathologie) et situation financière (droit à la CMU, à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) des assurés sont confondus. In fine, la sécurité sociale ne devrait-elle pas revenir à sa vocation première? C’est-à-dire se préoccuper des données médicales uniquement? Car social et médical ne forment pas le ménage idéal. 

A consulter : Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, 1er avril 2010 : accélération des déremboursements de médicaments, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé 

N’hésitez pas à nous demander un devis pour votre mutuelle-complémentaire santé! 

(Anne PELLAZ)