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Articles avec le tag ‘loi Châtel’

********** Mise à jour de cet article le 13 septembre 2011 ********** et article complémentaire : Taxation supplémentaire sur toutes les mutuelles dès la fin 2011 ? **********

On a tous constaté que les complémentaires santé avaient subi une forte augmentation tarifaire en 2011. Avec maintenant un peu de recul, tentons de faire le point sur la « guerre » des organismes qui tentent de conserver leurs assurés et sur ces augmentations et leur légitimité.

Mutuelles ou complémentaires santé… Garanties individuelles ou collectives… Loi Châtel ou pas loi Châtel… Déremboursements de la Sécurité Sociale et impact tarifaire de ces déremboursements sur vos complémentaires… Deux nouvelles taxes Etat  dès le 1er janvier 2011… Vous êtes nombreux à ne plus rien y comprendre, et c’est, ma foi, bien normal !

1. Mutuelle ou Complémentaire Santé ? : la différence s’était estompée ces dernières années, à tel point qu’on a (peut-être) oublié que la vocation de la Mutualité Française diffère de celle des Sociétés d’Assurance. Traditionnellement, les Mutuelles ne recherchaient pas le profit, en tant que structures associatives n’étaient donc pas soumises à l’impôt sur les sociétés, réinjectaient leurs bénéfices dans des structures (maisons de retraite, maisons de repos, centres de soins…) destinées en priorité à leurs adhérents. Elles proposaient des tableaux de garanties standardisés, « collant » au mieux aux remboursements de la Sécurité Sociale, et mutualisaient le risque (pas de sélection médicale à la souscription, pas de « tri » en fonction de l’état de santé du souscripteur. Elles s’adressaient principalement à des « branches » d’activité : fonctionnaires territoriaux, ou justice et police, ou enseignants… Les Assureurs, quant à eux, sociétés privées, déclaraient leurs profits, et offraient à leurs assurés des couvertures plus élevées pour pallier le manque de remboursements de la Sécurité Sociale. Moyennant une sélection médicale à la souscription, l’assuré en bonne santé pouvait accéder à des remboursements optimisés sur les principaux postes de la santé sans avoir à se préoccuper beaucoup des remboursements de la Sécu. Les remboursements aux frais réels (qui prennent en charge l’intégralité de la dépense, contrairement au 100%, basé sur le tarif conventionnel de la Sécu !), pour la chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou les honoraires du médecin, faisaient partie des garanties haut de gamme, et côtoyaient les garanties à 400%… Jusqu’aux contrats Solidaires, puis Solidaires et Responsables. Solidaires, puisque leur établissement ne faisait pas suite à un recueil d’informations médicales ; et responsables, puisque le nouvel adhérent était informé du fait qu’il devait désormais respecter le parcours de soins de la Sécu., sous peine d’être moins remboursé. Mutuelles et Assureurs ont alors « harmonisé » leurs garanties : plus d’options pour les Mutuelles, forfait obsèques et moindres remboursements pour les Compagnies d’Assurance… Cette harmonisation aura duré peu de temps, et le positionnement de ces intervenants face à l’Etat aujourd’hui diffère à nouveau. Cf. Mutuelle ou Complémentaire Santé ?
2. Garanties individuelles ou collectives ? : si vous bénéficiez d’un contrat de groupe, par votre entreprise, c’est clair, il s’agit bien d’une garantie collective. Si vous êtes assuré à titre individuel ou familial, le sujet se corse un peu. Assuré par une Compagnie d’Assurance « en direct », c’est à dire par un courtier ou un agent ou le réseau salarié qui diffuse le produit d’une Compagnie d’Assurance, votre contrat est individuel. Assuré par l’intermédiaire d’un grossiste, ou d’une association, ou par une Mutuelle, votre contrat stipule qu’il s’agit d’une adhésion individuelle facultative à un contrat de groupe. Si vous avez opté pour une adhésion dans le cadre de le loi Madelin-Fillon (artisans, commerçants, professions libérales), votre contrat sera de même une adhésion individuelle à un contrat de groupe.
3. Loi Châtel ou pas loi Châtel ? : La loi Châtel ne s’applique qu’aux adhésions individuelles. Elle ne concerne donc pas les adhésions individuelles aux contrats de groupe. Il est d’ailleurs curieux de constater que pour les garanties auto, moto, ou habitation, les produits diffusés par les groupes mutualistes appliquent la loi Châtel, et que ce n’est pas le cas en santé. Pour mémoire, la loi Châtel offre à l’assuré une seconde chance de résilier son contrat s’il a laissé passer le délai de renonciation (en général deux mois avant l’échéance anniversaire). Dès la réception de son nouvel échéancier, il peut dénoncer la reconduction tacite de son contrat pour un an supplémentaire. Cf. La loi Châtel en assurance.
4. Déremboursements de la Sécurité Sociale et impact tarifaire de ces déremboursements sur vos complémentaires : à l’hôpital (20% des frais engagés jusqu’à 91 €, puis un forfait de 18 €. Les 91 € ont été portés à 120 €) ; chez le médecin généraliste (le tarif de la consultation passe de 22 € à 23 €) ; à la pharmacie (les médicaments à « vignettes bleues », dont le service rendu est considéré comme modéré, remboursés jusqu’à présent à 35%, passent à 30%. Il s’agit d’environ 1/4 des médicaments prescrits. Certaines Mutuelles refusent de rembourser ces frais. Cf. Accélération du déremboursement des médicaments) ; pour certains appareillages : tels que les pansements, atteles, valves cardiaques… (le remboursement passe de 65% à 60% ) ; réduction de la prise en charge des bandelettes de contrôle de la glycémie pour certains diabétiques ; pour certains assurés à 100% dans le cadre d’une hypertension (le 100% est supprimé et remplacé par des mesures de sensibilisation) ; pour les frais de transport ( même pour des patients en ALD, il ne sera plus systématiquement remboursé). Cf. Les déremboursements de la Sécurité Sociale pour 2011.
5. Deux nouvelles taxes Etat  dès le 1er janvier 2011 : l’une de ces deux taxes existait déjà, mais pas sous forme de taxe, puisqu’il s’agissait d’une « contribution ». Quant à la seconde, on nous demande de comprendre que c’est « la suppression partielle d’une exonération fiscale »… 6,27% pour la taxe CMU-C et 3,5% pour la taxe d’assurance. Septembre 2011 : il est question d’augmenter les taxes : + 3,5%, donc 7% au total sur les mutuelles solidaires et responsables (suppression complète de l’avantage fiscal) et + 2% sur les mutuelles de droit commun, donc 9% de taxes au total. Les 6,27% ne doivent pas avoir d’impact tarifaire sur nos cotisations (même si certains organismes l’ajoutent !) puisque nous payions déjà tous cette somme sous la forme d’une contribution. Les 3,5% sont dûs en plus. Cf. : Taxe CMU-C sur les complémentaires santé en 2011 ; Taxe de 3,5% sur les complémentaires santé solidaires et responsables en 2011 ; La taxe d’assurance reste finalement à 7% pour les mutuelles de droit commun (contrats non solidaires et non responsables); Bagarre de taxes d’Etat sur les mutuelles en 2011 ; Taxation supplémentaire sur toutes les mutuelles dès la fin 2011 ?

Certaines augmentations sont habituelles : passage dans une tranche d’âge supérieure (augmentation annuelle ou quinquénnale), dépenses de santé (en règle générale pas plus de 5%) ; d’autres sont exceptionnelles cette année, mais parfaitement légales, telle la taxe de 3,5% appliquée aux contrats solidaires et reponsables. La répercussion de la taxe CMU-C ne doit pas générer cette année d’augmentation de la cotisation.

Et si vous décidez de changer de garantie à la prochaine échéance, lisez bien les CONDITIONS GENERALES des contrats qu’on vous propose. Ne vous laissez pas guider uniquement par le prix, vous pourriez le regretter ! Etudiez bien les garanties (préférez les tableaux de garanties complets), vos possibilités de modifier la couverture en cours de contrat (ce qui convient aujourd’hui peut s’avérer insuffisant demain), et choisissez un intermédiaire joignable, susceptible de répondre à vos questions et de vous guider dans vos démarches. La santé, c’est au quotidien.

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(Anne PELLAZ)

La loi Châtel, du 28 janvier 2005, « tendant à conforter la confiance et la protection du consommateur », porte le nom du député Luc-Marie Châtel, à l’époque aux Affaires Economiques et Sociales. Aménagée plusieurs fois depuis sa promulgation, elle entend, dans son titre 1 : « faciliter la résiliation des contrats tacitement reconductibles » dans le domaine de l’assurance. Elle encadre aussi les opérations de crédit et les contrats de téléphonie, mais dans cet article, nous évoquerons uniquement les contrats d’assurance.

La loi Châtel décortiquée, en partant du texte de loi :

• La date limite pour résilier un contrat : «  » » Pour les contrats à tacite reconduction couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles, la date limite d’exercice par l’assuré du droit à dénonciation du contrat doit être rappelée avec chaque avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation. » » » Le législateur s’est enfin penché sur le problème de la date à laquelle il faut résilier son contrat lorsqu’on le souhaite. Et c’est une très bonne chose ! En effet, on trouve un peu de tout sur le marché, en terme d’échéance : 31/12, 01/04, 01/07… sans compter la « double échéance » de certains produits en première année (à 12 mois glissants, puis échéance fixe). Les délais du préavis à donner ne sont pas toujours les mêmes : 2 mois en règle générale, mais parfois 3 mois… Et comment savoir quelles sont les échéances de tous les contrats que l’on possède : Habitation, Automobile, Santé ?…
• Le devoir d’information à l’assuré : l’assureur doit désormais envoyer un avis d’échéances de cotisation pour la nouvelle année, et ce pour chaque contrat concerné. La mention de la reconduction tacite doit figurer en caractères gras dans le cadre reprenant le détail de la nouvelle cotisation. «  » »Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après cette date, l’assuré est informé avec cet avis qu’il dispose d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de cet avis pour dénoncer la reconduction du contrat. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. » » » Si l’avis a été envoyé plus de 15 jours avant la date échéance, l’assuré peut mettre fin à son contrat en invoquant la loi Châtel, pour la date indiquée, en envoyant un courrier recommandé. Si l’avis lui est adressé moins de 15 jours avant, l’assuré dispose de 20 jours calendaires, à dater de l’envoi du courrier (attention : gardez bien l’enveloppe, le cachet de la poste fera foi !) pour résilier son contrat, en invoquant le même motif. Cette disposition oblige l’assureur à envoyer dans les temps les échéanciers de cotisations à venir.
• Les droits de l’assuré : «  » »Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du premier alinéa, l’assuré peut mettre un terme au contrat, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction en envoyant une lettre recommandée à l’assureur. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. » » » L’assuré, qui n’a pas été informé, peut résilier à tout moment, dès que son contrat est reconduit.
• Les obligations, de part et d’autre, concernant le règlement des cotisations : «  » »L’assuré est tenu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation. Le cas échéant, l’assureur doit rembourser à l’assuré, dans un délai de trente jours à compter de la date d’effet de la résiliation, la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à compter de ladite date d’effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d’intérêts au taux légal. » » » L’assuré doit payer jusqu’à la date effective de la résiliation, tandis-que l’assureur doit lui rembourser éventuellement le prorata de prime trop perçu.
• Le champ d’action de la loi : «  » »Les dispositions du présent article ne sont applicables ni aux assurances sur la vie ni aux contrats de groupe et autres opérations collectives. » » » Clairement, cette loi ne concerne que les contrats à tacite reconduction souscrits à titre individuel et qui concernent l’assurance santé ou les assurances de biens.
• Le champ d’application de la loi : «  » »Les présentes dispositions s’appliquent aux contrats en cours et à leur reconduction à ladite date de promulgation. » » » Autrement dit, peu importe la date de souscription de votre (ou de vos) contrat (s). Même si la date de souscription est antérieure à la promulgation du décret d’application, tous les contrats d’assurance individuels et non-vie sont concernés.

Les avantages de la loi Châtel :

Soyons positifs : ils sont plus nombreux que les inconvénients ! Plus personne ne s’y retrouvait dans ses contrats, et une fois la date d’échéance ratée, on était repartis pour un an. On se jurait d’y penser l’année suivante… Par foyer, on possède en moyenne 3 à 5 contrats concernés par ces dispositions : Santé, Additionnelle, Habitation résidence principale et secondaire, PNO (Propriétaire Non Occupant), Automobile, Moto…, sans parler des assurances plus spécifiques qui garantissent collections ou instruments de musique… Nombre d’assureurs augmentaient sensiblement les cotisations, envoyaient (ou pas !) les avis d’échéances le plus tard possible, pariant sur le fait que les délais de résiliation passés, l’assuré n’aurait pas le temps de se retourner et continuerait à payer. Les échéanciers étaient difficilement décryptables. Et si le délai de résiliation était passé de peu, on recevait un courrier demandant de reformuler la demande pour la prochaine échéance. Indiscutablement, la loi Châtel a rempli son objectif principal, de « conforter la confiance et la protection du consommateur », en contribuant « à faciliter la résiliation des contrats tacitement reconductibles ».

Les inconvénients de la loi Châtel :

Ils sont de trois natures : le contournement de la loi ; l’exclusion d’un certain type de contrats du dispositf et la difficulté de distinguer la date effective de la résiliation dans certains cas.

1. Les contournements de la loi. Parfaitement légaux (malheureusement !). En effet, la loi Châtel exclut expréssement de son champ d’action les contrats de groupe, l’esprit du législateur étant d’écarter les contrats souscrits par des entreprises, car la loi ne concerne que les particuliers. Or, il existe sur le marché aujourd’hui bon nombre de guichets de souscription proposant des contrats santé qui ne sont pas résiliables dans le cadre de la loin Châtel : les mutuelles, ainsi que certains grossistes, qui se sont fait labelliser des contrats par un assureur. Les uns et les autres proposent ainsi des contrats à adhésion individuelle (et facultative) à un contrat de groupe, souscrit par X auprès de l’assureur Y. Dès lors le contrat « échappe » à la loi Châtel. Le cas n’a pas été prévu par le législateur (?), et on ne peut que le déplorer.
2. Les contrats déductibles dans le cadre de la loi Madelin/Fillon sont eux aussi exclus du dispositif. En effet, pour bénéficier de la déduction fiscale, ils doivent nécessairement être souscrits dans le cadre d’une adhésion groupe. L’incidence est moins importante en terme de nombre de personnes concernées, mais la question revient souvent : après tout, il s’agit bien, au fond, d’adhésions individuelles ?
3. La difficulté de distinguer clairement la date de résiliation effective du contrat pose, elle aussi, problème. Dans certains cas, comme le prévoit d’ailleurs le législateur, l’assuré est prévenu 1 à 2 jours seulement avant son échéance. Le temps de faire son courrier, que l’assureur le reçoive et lui réponde… en général l’assuré connaît la date effective de résiliation retenue une fois celle-ci dépassée. Il s’assure donc « en double » ou n’est plus assuré du tout pendant quelques jours. Et quelques jours, en assurance, c’est trop long !

Pour se référer au texte lui même : la loi Châtel

D’autres articles connexes : Mutuelle individuelle : Comment résilier ma mutuelle / complémentaire santé ? ; devis mutuelle/complémentaire santé ! ; Multirisque habitation : devis d’assurance habitation ; Propriétaires non occupants : Assurance P.N.O. ; Devis assurance propriétaire non occupant ; Auto : devis auto

(Anne PELLAZ)

Comment résilier ma mutuelle / complémentaire santé individuelle ?

La question revient fréquemment. Les cotisations, réévaluées à chaque échéance anniversaire, finissent par peser lourdement sur le budget. L’offre santé, fortement concurrentielle, tente des clients qui ont (trop) souvent l’impression d’être négligés par leur assureur. La tentation est grande d’aller « voir ailleurs », et de bénéficier de garanties innovantes et moins onéreuses. Ou, parfois, on doit mettre fin à son contrat parce qu’on part à l’étranger, ou on souhaite y mettre fin parce qu’on apprend qu’on est susceptible de bénéficier d’une couverture par son travail. Alors, si l’on veut résilier son contrat, comment faire?

Sept cas de figure peuvent se présenter : 1.-La résiliation classique ; 2.-La résiliation dans le cadre de la loi Châtel ; 3.-La résiliation pour augmentation des cotisations ; 4.- La résiliation pour changement de situation (familiale, professionnelle, départ à l’étranger) ; 5.–La résiliation pour adhésion à une mutuelle obligatoire (dans le cadre du travail) ; 6.- La résiliation suite à votre affiliation à la CMUC. 7.- La résiliation amiable.

1. La résiliation classique. Les Code des Assurances et Code de la Mutualité reposent sur le principe de contrats souscrits pour une durée d’un an, renouvelables par tacite reconduction, c’est à dire sans aucune intervention de la part du client. En clair, si vous ne faîtes rien, votre contrat sera automatiquement renouvelé pour une nouvelle période de 12 mois. Une résiliation doit s’effectuer par courrier recommandé et être adressée à l’assureur jusqu’à au minimum 2 mois avant l’échéance anniversaire du contrat. (3 mois dans de rares cas). Attention : la date anniversaire de votre contrat ne correspond pas nécessairement à la date de souscription! Dans certains cas, la date anniversaire sera fixe : au 01/01 de chaque année, ou au 01/07 ; parfois vous aurez 2 dates possibles de résiliation la première année (soit à la date anniversaire, puis à l’échance fixée par les Conditions Générales). Où le vérifier ? Sur votre contrat définitif (pas sur la proposition d’adhésion), intitulé « Conditions » ou « Dispositions Particulières », ou « Certificat d’adhésion ». Votre courrier doit comporter les indications suivantes : demande de résiliation, date d’échéance, n° de contrat, personnes concernées, date du jour et signature. L’assureur vous répondra en vous demandant votre carte de tiers payant (si elle a encore cours), avant de vous faire parvenir un certificat de radiation.
2. La résiliation dans le cadre de la loi Châtel. Cette loi (une partie de cette loi, pour être exact), prévoit que l’assuré a une possibilité supplémentaire de résilier son contrat. Dès que l’assuré reçoit son nouvel échéancier, il a 20 jours pour dénoncer la tacite reconduction de son contrat. Cette résiliation doit être adressée à l’assureur par lettre recommandée. Mais attention ! : elle ne s’applique qu’aux contrats individuels à tacite reconduction. Vous pensez souvent que vous êtes assurés à titre individuels, alors que du « montage » de votre adhésion résulte que vous avez adhéré, à titre certes individuel, à un contrat de groupe, par le biais d’une association… C’est la cas des adhésions mutualistes, par exemple, ou des souscriptions effectuées dans le cadre de la loi Madelin/Fillon, ou même de la plupart des grossistes en assurance… L’esprit de la loi Châtel, qui consiste à faciliter la vie du consommateur souvent inconscient de la date d’échéance de ses différents polices d’assurance, en lui permettant de se dégager de ses obligations contractuelles dès qu’il en a connaissance, se trouve ainsi malheureusement souvent détourné. cf. l’article La loi Châtel.
3. La résiliation pour augmentation des cotisations. Cette forme de résiliation est plus rare. Pour qu’elle puisse s’appliquer en effet, il faut que que l’augmentation annuelle soit supérieure à un pourcentage (en général de 5% – à vérifier dans les Dispositions Générales de votre contrat), mais hors portion de cotisation augmentée due à un passage dans une tranche d’âge supérieure (certains produits augmentent chaque année, d’autres tous les 5 ans…), ou à l’augmentation des dépenses de santé normale (de manière traditionnelle en dessous de 5%), ou aux taxes Etat. La résiliation est à adresser en recommandé à votre assureur, motivée, dès que vous avez connaissance de l’augmentation.
4. La résiliation pour changement de situation (familiale, professionnelle, départ à l’étranger) . Cette forme de résiliation s’applique lorsque l’assureur ne peut plus garantir le risque suite à votre changement de situation. Dans certains cas seulement le mariage ou le changement de régime social seront des cas pour lesquels la résiliation sera acceptée (vérifiez toujours les Conditions Générales). Si vous déménagez à l’étranger, informez votre assureur, qui mettra fin à votre contrat mutuelle-santé (en principe sous trente jours).
5. La résiliation pour adhésion à une mutuelle obligatoire. Si vous intégrez une entreprise au sein de laquelle la mutuelle est obligatoire, demandez au service du personnel une attestation nominative, et n’oubliez pas de faire préciser le caractère obligatoire de cette affiliation, ainsi que la liste des bénéficiaires couverts. Votre assureur aura en principe trente jours (cf. Conditions générales), dès qu’il aura pris connaissance de votre courrier, pour procéder à la résiliation demandée. Si vous êtes en poste alors que la mutuelle entreprise devient obligatoire, le schéma sera le même. Voir l’article : J’ai une mutuelle groupe, comment résilier ma mutuelle individuelle ?
6. La résiliation suite à votre affiliation à la CMUC. En ce cas, envoyez à votre assureur l’original de la notification de la décision que vous avez reçu de la part de la sécurité sociale. Votre contrat sera résilié (dans certains cas, si vous en avez fait la demande, votre dossier sera toujours géré par le même assureur) et vous ne paierez plus de cotisation. Vous cesserez dès lors de bénéficier de vos garanties antérieures, les garanties de la CMU complémentaire étant toujours les mêmes, quelque soit l’assureur gestionnaire.
7. La résiliation à l’amiable. Dans tous les autres cas, si vous demandez une résiliation hors échéance, sans motif contractuel valable.

Questions fréquemment posées :

Comment distinguer un contrat résiliable dans la cadre de la loi Châtel d’un contrat qui ne l’est pas ? C’est effectivement difficile. Si des droits d’adhésion ou des cotisations statutaires sont perçus, ce ne sera probablement le cas. Avant de souscrire, pensez à parcourir (à défaut de lire!) les Conditions Générales du contrat qui vous est proposé. Pourquoi les adhésions effectuées dans le cadre de la loi Madelin/Fillon ne sont-elles jamais résiliables au titre de la loi Châtel ? Parce qu’il s’agit nécessairement d’adhésions via une association, un contrat de groupe pour des adhérents avec les mêmes déterminations objectivables (fiscalement parlant). Comment faire si ma mutuelle prévoit une seule date de résiliation possible, au 31/12 de chaque année, et après 12 mois d’assurance au minimum, et sans possibilité de me désengager au titre de la loi Châtel ? Aller jusqu’à la fin de la période ! C’est à dire 23 mois au maximum. Ou tenter la voie amiable, en exposant vos arguments (changements intervenus dans votre vie familiale, personnelle ou professionnelle). Le chômage est-il une clause de résiliation? Clairement non. Si vous éprouvez des difficultés financières, essayez de faire réduire votre couverture et donc votre cotisation mensuelle. Certains assureurs l’accepteront, pour peu que votre contrat ait déjà au moins 12 mois d’ancienneté. Et si je bénéficie d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé? Non, ce n’est pas une clause de résiliation. Envoyez l’original de la décision à votre assureur, vous ne paierez que la différence (entre la prime d’origine et l’aide allouée par l’état et versée directement à votre assureur). J’ai une mutuelle obligatoire dans mon entreprise, mais je souhaite conserver mon contrat individuel qui me couvre mieux. En ai-je le droit ? Oui, mais pensez à votre dépense. Pourquoi ne pas vous orienter vers une garantie additionnelle ou surcomplémentaire ? Ai-je le droit d’avoir plusieurs mutuelles ? Oui. La loi interdit l’enrichissement personnel sur ce type de contrats. C’est à dire que vous ne pouvez pas être remboursé plus que la dépense réellement engagée. Songez à votre intérêt et à vos finances. Là encore les garanties de second rang existent (Voir à ce sujet l’article : Surcomplémentaire Santé et garantie additionnelle).

D’autres articles sur le sujet : Pourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? ; La loi Châtel

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(Anne PELLAZ)

Mutuelle ou complémentaire santé ? Quelles ressemblances ou quelles différences pour vous ?

A l’origine, la « cible » des clients, les tableaux de garanties proposés et les modalités d’adhésion différaient. Les différences s’estompent, en apparence tout au moins, et vous êtes nombreux à confondre le Code des Assurances et le Code de la Mutualité.

Les mutuelles s’adressaient essentiellement à une population définie par des critères d’appartenance à une branche d’activité, p. ex. les enseignants, les fonctionnaires, ou encore, les cheminots, les ouvriers de la sidérurgie, les professions médicales ou para-médicales…
Le risque reposant sur une population identifiée était ainsi mutualisé, c’est-à-dire que tous les adhérents payent une cotisation, quel que soit leur état de santé. Pas de questionnaire médical, pas de délai d’attente, ni de délai de carence.
Concernant les garanties, l’accent était mis sur les prestations essentielles et des options permettaient de compléter la couverture.
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Par ailleurs, les mutuelles ne s’adressent plus toujours à un public bien défini. Certaines diffusent aujourd’hui leurs gammes par l’intermédiaire de courtiers d’assurances.

L’adhésion à une mutuelle se fait par l’intermédiaire d’une association, des droits sont donc perçus à ce titre.
La prise d’effet des garanties a lieu en principe le 1er d’un mois civil, les fractionnements trimestriels ou semestriels se calculent en termes civils, et l’échéance anniversaire est fixée à une date unique, la plupart du temps au 1er janvier.
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties, se font à la date anniversaire, et sous réserve de l’accord de la mutuelle.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée.
Les mutuelles étant souscrites via l’adhésion à une association, elles ne sont pas résiliables dans le cadre de la loi Châtel.

Les complémentaires santé, proposées par les assureurs privés (compagnies d’assurance), s’adressent à tous les particuliers. Le risque reposant sur une population très diversifiée, la plupart des garanties étaient soumises à des restrictions : questionnaire médical, délai d’attente, délai de carence…
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Les complémentaires santé ont donc évolué, et globalement, on constate que les garanties ont baissé sur certains postes ; cependant, elles sont maintenant accessibles avec beaucoup moins de restrictions.

La souscription à une complémentaire santé s’effectue, en principe, sans obligation d’adhérer à une association. Dans ce cas, il s’agit d’un contrat individuel, et les modalités liées à la vie du contrat s’avèrent plus souples : adhésion possible n’importe quel jour du mois, fractionnements trimestriels ou semestriels en mois réels, échéance anniversaire fixée à la date d’effet (ou plus tard selon le souhait du client).
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties peuvent souvent s’effectuer en cours d’année (sauf la première année) ; la compagnie acceptera une baisse des garanties, se réservant la faculté de refuser une augmentation si votre consommation santé s’avère importante.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée, mais aussi dans le cadre de la loi Châtel.

Exceptions…
Sinon, ce serait trop facile ! Le paysage assuranciel s’est modifié ces dernières années. Ainsi existe-t-il maintenant de nombreux montages et vous, client, avez du mal à vous y retrouver. Vous pouvez penser légitimement être assuré auprès d’une Compagnie d’assurance, mais en fait vous l’êtes via un grossiste qui a créé une association (loi de 1901, dont le but est généralement de trouver et de gérer des produits prévoyance-santé pour ses adhérents…). Votre contrat ne sera donc pas résiliable dans le cadre de la loi Châtel…
Les adhésions frais de santé déductibles Madelin / Fillon (travailleurs non salariés) seront nécessairement des contrats de groupe, car le cadre légal l’exige, tout comme les adhésions des gérants majoritaires ou des entreprises. (Cf. ces rubriques)

Conclusion
Déterminez ce dont vous avez réellement besoin.
Intéressez-vous prioritairement aux garanties et à la gestion de votre dossier !

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(Anne PELLAZ)