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Surcomplémentaire santé & garantie additionnelle

De l’intérêt de souscrire à une « sur-mutuelle », qui complétera les remboursements d’une garantie individuelle, ou entreprise, ou même C.M.U. complémentaire.

Vous êtes nombreux à bénéficier d’une couverture « de base », souvent par l’intermédiaire de votre travail, parfois par le biais de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (en fonction de vos revenus de l’année précédente et accessible sur dossier). Certains d’entre vous ont choisi à titre individuel une garantie minimale, pour faire face aux risques majeurs, tels que l’hospitalisation, la chirurgie ou la médecine de ville courante.

Qu’en est-il le jour où vous vous trouvez confronté à des dépenses de santé importantes ? Cela vaut-il vraiment la peine de souscrire à une garantie complémentaire ? 

Sur le marché coexistent aujourd’hui 2 types de garanties : les additionnelles et les surcomplémentaires.

  • La garantie additionnelle exprime son remboursement en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, en plus du remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle de premier rang, et dans la limite des frais réellement engagés. Exemple : si vous bénéficiez d’un remboursement à 100% par votre première mutuelle, une formule additionnelle « +100% sur les honoraires de médecins » vous remboursera jusqu’à 23 € en plus, soit 46 € de remboursement global.
  • La garantie surcomplémentaire exprime son remboursement en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, y compris les remboursements de la sécurité sociale et de la mutuelle de premier rang, et dans la limite des frais réellement engagés. En reprenant le même exemple, une formule additionnelle « +200% sur les honoraires de médecins » vous remboursera de manière identique.

Le tableau des garanties de votre première mutuelle sera donc déterminant pour orienter votre choix d’une « sur-garantie ».

 Que garantissent ces contrats ?

  1. Hospitalisation : selon la garantie choisie et l’établissement, tout ou partie des éventuels dépassements des frais de séjour, des honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le complément ou la prise en charge de la chambre particulière (le forfait hospitalier est en principe pris en charge par votre première mutuelle, s’il est limité dans sa durée annuelle, cette garantie peut compléter)
  2. Médecine de ville : selon la garantie choisie et les praticiens, tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires pour les consultations de médecins, les actes de laboratoire, d’imagerie médicale, d’auxiliaires médicaux. Dans certains cas, remboursement partiel d’un nombre de consultations en médecine douce (ostéopathes, chiropracteurs …, non remboursés par la sécurité sociale). Remboursement de certains vaccins, ou de médiacaments prescrits mais non remboursés par la sécurité sociale.
  3. Optique : la plupart du temps, un forfait annuel par bénéficiaire. Parfois, un forfait complémentaire pour l’opération de la myopie
  4. Dentaire : les remboursements des soins et prothèses dentaires, ainsi que de l’orthodontie pour les enfants (jusqu’à 16 ans) sont le plus souvent exprimés en pourcentage de la base de remboursement sécu., les prestations concernant l’implantologie ou les actes de dentisterie non remboursés par la sécu. (orthodontie pour adultes, parodontologie, prothèses provisoires …) font l’objet d’un forfait annuel par bénéficiaire. Bien souvent, le poste dentaire comporte un plafond de remboursement annuel qui peut être augmenté les années suivantes
  5. Autres prestations complémentaires : très variables selon les produits ! Cures thermales (forfait), forfait naissance/adoption, forfait appareillage, assistance, frais d’obsèques, actes de prévention … 

Exclusions & limitations

La plupart de ces produits sont aujourd’hui accessibles sans questionnaire de santé. Toutefois, s’il en existe un, les exclusions concerneront les assurés pris à 100% par la sécurité sociale ou envisageant une prochaine hospitalisation. Bien souvent, des délais d’attente seront appliqués : l’accident sera, en principe, pris en compte immédiatement ; cependant, les autres soins ne feront l’objet d’un remboursement qu’après une période de 3 mois pour les soins courants, 6 ou 9 mois pour l’optique et le dentaire, 9 mois pour la maternité (à vérifier, selon les contrats proposés !).

La souscription à ce type de couverture, qu’il s’agisse d’une additionnelle ou d’une surcomplémentaire, comporte souvent des conditions d’adhésion assez strictes. Chez certains assureurs, vous pourrez choisir une garantie complémentaire qui renforcera votre garantie de base déjà souscrite chez eux, vous pourrez alors bénéficier de la télétransmission complète (depuis l’acte saisi par la sécu. jusqu’au remboursement additionnel). ; d’autres, en revanche, ne souhaitent pas supporter l’intégralité du risque, ils vous proposeront d’augmenter votre garantie ou complèteront les remboursements après votre première mutuelle souscrite ailleurs. La souscription s’arrête à 60, 65 ou 70 ans, selon les formules proposées (les contrats déjà souscrits resteront en vigueur au-delà de cet âge, naturellement). Certaines couvertures sont compatibles avec la C.M.U… Attention : bien souvent, l’adhésion doit reprendre tous les membres de la famille mentionnés sur la carte vitale, mais pas toujours. Faîtes bien attention à l’engagement maximal (en durée) que vous prenez : ces formules sont toutes renouvelables par tacite reconduction, mais parfois après un délai incompressible de 12 mois et une date échéance anniversaire fixe (maximum 23 mois d’adhésion !). En outre, la loi Châtel ne fonctionne pas toujours, car il s’agit de « contrats de groupe », même si l’adhésion est individuelle.

Pour ce type de contrat, demande-nous un devis sur formulaire libre (onglet « devis », en précisant votre souhait, ou contactez-nous par téléphone!)

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(Anne PELLAZ)