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Les points à vérifier avant toute souscription d’une garantie santé

Pour ne pas être déçu par la suite, pensez à bien vérifier si les garanties proposées correspondent réellement à vos besoins et à votre budget.

A vérifier, préalablement à toute souscription :

Les limitations et les exclusions. Il n’en existe pas toujours ! Les plus fréquentes : hospitalisation (forfait journalier, chambre particuliaire, lit accompagnant enfant limités à 30/60 ou 90 jours par an), plafonds de remboursement (chambre particulière, dentaire), psychiatrie (les traitements sont souvent limités à 90 jours pendant toute la vie du contrat, ou à une période définie par an).

Les délais d’attente ou les délais de carence : maternité (9 ou 10 mois), formule « x » garantie à hauteur des prestations de la formule « y » (garanties inférieures) pendant 6 mois, ou pas de garantie sur tel poste pendant une période bien définie.

Les délais d’attente fonctionnent en règle générale sur le modèle : 3 / 6 / 9. 3 mois pour l’hospitalisation (sauf accident caractérisé), 6 mois pour les autres prestations, 9 mois pour les prothèses dentaires et la maternité. Mais vérifiez bien ! Ces délais peuvent changer d’un organisme à l’autre.

Les forfaits et les plafonds. Les forfaits sont généralement exprimés en montant annuel par bénéficiaire. Certains sont faciles à comprendre, comme les forfaits optique simples, par exemple : 100 € par an et par bénéficiaire.

D’autres s’avèrent moins faciles à appréhender, lorsqu’ils sont susceptibles d’être cumulables, ou qu’ils interviennent en dernière position après un autre calcul.

Exemples : 200% en optique + 100 € de forfait (simple) + 50 € pour une forte correction + 200 € opération de la myopie… Que comprendre ? 200% en optique = au grand maximum une cinquantaine d’euros + le forfait simple (demandez s’il s’entend par année civile ou sur 12 mois glissants !) + 50 € (seulement si votre prescription correspond) + le forfait opération de la myopie (en général par an et par œil – demandez aussi s’il s’agit d’une année civile !), ou bien, dans certains cas, « se substituant aux autres forfaits ».

Autre exemple, en dentaire : 300%, avec un forfait annuel de 600 €, qui paraît très intéressant, ne permet pas plus que le remboursement de pas tout à fait trois prothèses 50 SPR… Et le plafond s’entend souvent pour l’ensemble du poste dentaire (c’est-à-dire y compris les soins).

Plafonds intéressants : le poste « dentaire non remboursé par la sécurité sociale » vous permet de faire financer la pose de prothèses provisoires, par exemple.

Certains organismes vous proposent un forfait prothèses annuel, qui représente leur engagement maximal sur ce poste.

L’orthodontie, remboursée pour les enfants jusqu’à 16 ans, peut être exprimée en pourcentage de remboursement (attention 300% correspond à une prise en charge de 200% par votre organisme, puisque la sécurité sociale rembourse déjà 100% de sa base), ou sous forme de somme fixe par semestre.

Le remboursement des médecines douces (vérifiez de quelle discipline il s’agit !) s’effectue sur la base d’un forfait, puisque la sécurité sociale ne rembourse (pas encore) ces consultations : 3,4, 5 fois une somme par an, ou 150 € par an.

Le versement d’un forfait maternité, qui n’est pas toujours inclus dans les formules présentées, peut être assorti de conditions : prorat temporis si grossesse en cours au moment de l’adhésion, obligation de rattacher l’enfant sur votre contrat pour le percevoir…

L’accès à d’autres forfaits ne peut que signifier un plus : auditif, orthopédique, appareillage, cures thermales, frais d’obsèques…

Vérifiez bien que l’organisme pratique la télétransmission des données, les prises en charge optique, dentaire, mais surtout hospitalières, et le Tiers Payant, pharmaceutique, notamment.

Intéressez vous aux forfaits « pharmacie non remboursée », qui peuvent financer vaccins et contraceptifs, par exemple.

Le remboursement des actes de prévention (l’Etat oblige désormais les organismes complémentaires à en rembourser au moins deux) vous permettra d’effectuer des diagnostics importants, non remboursés par la sécu.

Intéressez vous de près à l’assistance, incluse ou non dans votre garantie, en fonction de votre situation personnelle : – voyagez-vous souvent ? (rapatriement) – Si vous vous retrouvez seul(e) à la maison pourrez-vous assumer les tâches quotidiennes dans aide extérieure ? (aide à domicile, dont, aide ménagère, garde ascendants et descendants, aide aux devoirs pour les enfants) – Quels seront les numéros d’appel à votre disposition, et les créneaux horaires ? (Joignable de l’étranger, ouverture et fermeture).

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(Anne PELLAZ)