Cabinet Jedac Rotating Header Image

Mutuelle ou Complémentaire Santé ?

Mutuelle ou complémentaire santé ? Quelles ressemblances ou quelles différences pour vous ?

A l’origine, la « cible » des clients, les tableaux de garanties proposés et les modalités d’adhésion différaient. Les différences s’estompent, en apparence tout au moins, et vous êtes nombreux à confondre le Code des Assurances et le Code de la Mutualité.

Les mutuelles s’adressaient essentiellement à une population définie par des critères d’appartenance à une branche d’activité, p. ex. les enseignants, les fonctionnaires, ou encore, les cheminots, les ouvriers de la sidérurgie, les professions médicales ou para-médicales…
Le risque reposant sur une population identifiée était ainsi mutualisé, c’est-à-dire que tous les adhérents payent une cotisation, quel que soit leur état de santé. Pas de questionnaire médical, pas de délai d’attente, ni de délai de carence.
Concernant les garanties, l’accent était mis sur les prestations essentielles et des options permettaient de compléter la couverture.
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Par ailleurs, les mutuelles ne s’adressent plus toujours à un public bien défini. Certaines diffusent aujourd’hui leurs gammes par l’intermédiaire de courtiers d’assurances.

L’adhésion à une mutuelle se fait par l’intermédiaire d’une association, des droits sont donc perçus à ce titre.
La prise d’effet des garanties a lieu en principe le 1er d’un mois civil, les fractionnements trimestriels ou semestriels se calculent en termes civils, et l’échéance anniversaire est fixée à une date unique, la plupart du temps au 1er janvier.
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties, se font à la date anniversaire, et sous réserve de l’accord de la mutuelle.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée.
Les mutuelles étant souscrites via l’adhésion à une association, elles ne sont pas résiliables dans le cadre de la loi Châtel.

Les complémentaires santé, proposées par les assureurs privés (compagnies d’assurance), s’adressent à tous les particuliers. Le risque reposant sur une population très diversifiée, la plupart des garanties étaient soumises à des restrictions : questionnaire médical, délai d’attente, délai de carence
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Les complémentaires santé ont donc évolué, et globalement, on constate que les garanties ont baissé sur certains postes ; cependant, elles sont maintenant accessibles avec beaucoup moins de restrictions.

La souscription à une complémentaire santé s’effectue, en principe, sans obligation d’adhérer à une association. Dans ce cas, il s’agit d’un contrat individuel, et les modalités liées à la vie du contrat s’avèrent plus souples : adhésion possible n’importe quel jour du mois, fractionnements trimestriels ou semestriels en mois réels, échéance anniversaire fixée à la date d’effet (ou plus tard selon le souhait du client).
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties peuvent souvent s’effectuer en cours d’année (sauf la première année) ; la compagnie acceptera une baisse des garanties, se réservant la faculté de refuser une augmentation si votre consommation santé s’avère importante.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée, mais aussi dans le cadre de la loi Châtel.

Exceptions…
Sinon, ce serait trop facile ! Le paysage assuranciel s’est modifié ces dernières années. Ainsi existe-t-il maintenant de nombreux montages et vous, client, avez du mal à vous y retrouver. Vous pouvez penser légitimement être assuré auprès d’une Compagnie d’assurance, mais en fait vous l’êtes via un grossiste qui a créé une association (loi de 1901, dont le but est généralement de trouver et de gérer des produits prévoyance-santé pour ses adhérents…). Votre contrat ne sera donc pas résiliable dans le cadre de la loi Châtel…
Les adhésions frais de santé déductibles Madelin / Fillon (travailleurs non salariés) seront nécessairement des contrats de groupe, car le cadre légal l’exige, tout comme les adhésions des gérants majoritaires ou des entreprises. (Cf. ces rubriques)

Conclusion
Déterminez ce dont vous avez réellement besoin.
Intéressez-vous prioritairement aux garanties et à la gestion de votre dossier !

D’autres articles sur le sujetPourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? 

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)