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Les garanties & services proposés par un organisme complémentaire

Pour ne pas oublier qu’un bon organisme compémentaire doit proposer des remboursements mais aussi des services !

HOSPITALISATION médicale ou chirurgicale, et la MATERNITE

Votre organisme complémentaire se chargera souvent de la prise en charge auprès de l’hôpital ou de la clinique et règlera directement les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière. Les frais de télévision pourront parfois vous être remboursés, sous certaines conditions. Un forfait « naissance ou adoption » peut vous être versé, parfois sous conditions (adhésion du/ des nouveau(x) né(s), forfait versé au prorata temporis de votre adhésion…). Le dépassement des honoraires de médecins (chirurgien, obstétricien, anesthésiste) vous sera remboursé, selon l’option choisie, sur présentation de la facture d’hospitalisation à votre organisme complémentaire.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE, REEDUCATION, CONVALESCENCE…

Selon les organismes ! Certains excluent ou limitent tout ou partie de ces prestations. D’autres délivrent des garanties spécifiques.

PHARMACIE

Une carte de Tiers Payant vous permettra d’obtenir gratuitement (sauf franchise et médicaments « de confort », non remboursés) vos médicaments auprès du pharmacien.

Des forfaits sont susceptibles de vous assurer le remboursement de médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, tels que vaccins ou contraceptifs, par exemple.

LABORATOIRES, IMAGERIE MEDICALE, HONORAIRES

Certains organismes complémentaires mettront à votre disposition leur réseau de praticiens, ce qui vous permet de connaître les prix qu’ils pratiquent et les services qu’ils apportent avant d’aller les consulter. Même chose pour les laboratoires qui autorisent le Tiers Payant (encore que sur ce point précis, force est de constater que beaucoup se font référencer pour annoncer ensuite au patient que ce n’est « plus » possible…).

MEDECINE DOUCE

La sécurité sociale ne rembourse rien. Là encore, des forfaits (annuels, ou par actes annuels) vous permettront d’accéder à un remboursement partiel pour ces consultations.

Attention, le libellé diffère d’un organisme à l’autre : presque tous prennent en charge l’ostéopathie, mais pas nécessairement la chiropractie, par exemple.

OPTIQUE

Selon la garantie proposée, un, ou plusieurs forfaits vous permettront de bénéficier d’un remboursement optimisé : forfait simple, forfait supplémentaire en fonction de la correction, forfait différencié adulte / enfant, forfait opération de la myopie (non remboursée par la sécurité sociale…).

Certains organismes vous proposeront des renforts.  Parfois, vous aurez accès à un bonus de fidélité, votre ancienneté vous permettant d’accéder à des forfaits supérieurs dans le temps. Les organismes complémentaires disposent par ailleurs souvent d’un réseau d’opticiens référencés qui vous permettront de ne pas avancer d’argent, ou de ne payer que le restant à votre charge de la dépense globale.

Attention, certaines enseignes peuvent être exclues du réseau, renseignez-vous auparavant.

DENTAIRE ou ORTHODONTIE

Là encore, une prise en charge s’avère parfois possible, c’est-à-dire que votre organisme complémentaire règle directement le centre dentaire ou le praticien de « sa » part. Cette prise en charge est fonction de la décision du professionnel, qui n’est pas tenu de l’accepter.

APPAREILLAGE, CURES THERMALES

Des forfaits pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Certaines mutuelles ou complémentaires en proposent plus que d’autres.

PROTECTION JURIDIQUE ou AIDE A LA MEDIATION vous aideront à vous défendre en cas de maladies nosocomiales contractées lors d’une hospitalisation, par exemple…

ALLOCATION OBSEQUES : assure aux ayants-droits le versement d’un montant forfaitaire suite au décès d’un assuré.

L’ASSISTANCE propose des services généralement axés sur le rapatriement et l’aide à domicile (personnes âgées, garde d’enfants…).

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(Anne PELLAZ)