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Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Raisons principales pour lesquelles la télétransmission ne fonctionne pas :

La télétransmission, aussi appelée EDI (échange de données informatiques) permet l’acheminement dématérialisé de vos soins courants de la sécurité sociale à votre organisme complémentaire. Voir l’article : La télétransmission. Mais parfois elle ne fonctionne pas (ou plus). Quelques exemples et quelques solutions.

  • A la pharmacie : « J’ai acheté des médicaments et je ne suis pas remboursé ». Vous n’avez pas fait usage de votre carte et tous les organismes complémentaires sont équipés pour rejeter le remboursement des soins pharmaceutiques depuis que les cartes de Tiers Payant existent. Il vous faudra attendre le décompte sécu et le renvoyer à la mutuelle en précisant que vous n’avez pas utilisé votre carte.
  • Après une hospitalisation : « Je n’ai pas été remboursé des dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste ». Votre mutuelle a besoin, pour vous rembourser, du formulaire récapitulant votre hospitalisation, qui vous est envoyé à votre domicile environ 10 jours après votre sortie d’hôpital (anciennement appelé formulaire 615, il reprend sur 1 ou plusieurs pages, en format paysage, le détail des frais de votre hospitalisation). « Je n’ai pas pas été remboursé du forfait journalier ». Vous n’avez pas demandé de prise en charge à votre mutuelle. Produisez le récapitulatif de votre hospitalisation, en précisant que vous avez payé l’hôpital, sinon on vous demandera qui a réglé la note (notion d’acquittement).
  • Chez l’opticien : « Je me suis fait faire des lunettes … ». Même notion de prise en charge et d’acquittement!
  • Chez le dentiste : « Je me suis fait faire des couronnes … ». Votre complémentaire a souvent besoin de faire le rapprochement entre le décompte sécu et la facture de votre dentiste pour effectuer le remboursement. Il s’agit souvent de soins onéreux et la codification ne permet pas toujours une identification correcte.
  • En général : « J’ai constaté que je n’étais pas (ou plus) remboursé par ma mutuelle (sauf la pharmacie, la plupart du temps) ». Votre organisme complémentaire n’est pas en liaison avec votre centre de sécurité sociale. Plusieurs causes possibles : la télétransmission n’est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n’avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l’attestation papier! Il s’agit des codes gestion et centre de paiement) ; vous avez changé de régime social (vous êtes devenu TNS ou salarié) et vous ne l’avez pas signalé ; votre enfant (souvent à partir du 3ème, gratuit!) n’a pas été enregistré sur votre mutuelle ; vous venez de souscrire à une nouvelle mutuelle (« chevauchement de mutuelles » pour la sécu qui privilégie celle déjà en place sur le réseau de télétransmission. Lors d’une nouvelle souscription il faut impérativement vous assurer que la télétransmission soit bien mise en place vers le nouvel organisme choisi) ; et parfois enfin, sans raison apparente (ça arrive, il ne s’agit finalement « que » d’un réseau informatique. En ce cas demander à votre complémentaire de « relancer la télétransmission »).

La télétransmission est un outil moderne au service de l’usager. Soyez toutefois vigilants et n’oubliez pas que l’informatique ne sait que ce qu’on lui apprend!

(Anne PELLAZ)