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Archive pour la catégorie ‘Mutuelle-Santé’

Etudiants ou enfants scolarisés en France ou à l’étranger : documentation et souscription en ligne

Etudiants ou enfants scolarisés en France ou à l’étranger : documentation et souscription en ligne

Les contrats « Crystal Studies » ou « Expat Student », d’APRIL MOBILITE, l’un de nos partenaires, font indiscutablement partie des meilleurs de leur catégorie. Qu’il s’agisse d’un séjour à l’étranger ou en France, et quelque soit le pays de nationalité, ces garanties couvrent les enfants ou les étudiants durant l’année scolaire ou universitaire.

Aux garanties classiques proposées par les différents guichets de souscription dans le cadre de l’assurance des voyages (Frais de santé, rapatriement, individuelle accident, assurance bagages….), viennent s’ajouter des garanties spécifiques à destination des étudiants ou scolaires. La RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE ET STAGES, par exemple, comporte des plafonds de garanties importants (pour des dommages corporels ou des dommages matériels et immatériels causés au tiers), et ce avec une franchise faible.

  • CRYSTAL STUDIES : couvre les séjours à l’étranger, jusqu’à 12 mois et comporte une extension temporaire à tous les pays (y compris France et pays de nationalité) pour des périodes inférieures à 90 jours consécutifs entre deux séjours dans le pays de destination.

2 types de garanties sont proposés : une formule minimale (Frais de santé et Rapatriement), ou une formule complète (mêmes garanties + Soutien psychologique + RC vie privée + Individuelle accidents + Report de départ + Assurance bagages). 2 niveaux de tarifs, selon que l’enfant scolarisé ou l’étudiant est, ou non, titulaire de la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM). Le niveau A est accessible à tous, le niveau B est réservé aux enfants ou étudiants couverts par la sécurité sociale française ou par un régime obligatoire d’un des pays de l’Union Européenne. Le tarif est en outre fonction de l’âge de l’assuré : jusqu’à 30 ans, et de 31 à 40 ans inclus.

En formule minimale, tarifs de 30à 65 € mensuels ; en formule complète, tarifs de 37 à 81 € mensuels. Mensualisation possible avec prélèvements automatiques des cotisations.

  • EXPAT STUDENT : couvre les séjours à l’étranger, à partir de 12 mois  et jusqu’à 5 ans, et comporte une extension temporaire à tous les pays (y compris France et pays de nationalité) pour des périodes inférieures à 60 jours consécutifs entre deux séjours dans le pays de destination. La formule couvre l’assuré, et, éventuellement, son conjoint et/ou les enfants à charge.

La garantie proposée est très complète : Frais de santé, Rapatriement, Assistance Juridique,  Soutien psychologique + Responsabilité Civile vie privée, stages et locative, Individuelle accidents, Assurance Examen. 2 niveaux de tarifs, selon que l’enfant ou l’étudiant scolarisé opte pour un remboursement au premier euro ou en complément de la CFE (Caisse des Français de l’Etranger). Le tarif est fonction du pays de destination ( 2 zones) et de l’âge de l’assuré : de 12 à 30 ans, de 31 à 40 ans inclus, et pour les enfants de la naissance à 18 ans inclus.

Tarifs adulte de 54 à 134 € mensuels ; tarifs enfant  de 48 à 79 € mensuels. Frais d’adhésion de 20 € par an. Mensualisation possible avec prélèvements automatiques des cotisations.

Le contrat « Crystal Studies », d’APRIL MOBILITE : Télécharger le dépliant ; Devis et souscription en ligne

Le contrat « Expat Student », d’APRIL MOBILITE : Télécharger le dépliant ; Devis et souscription en ligne

A consulter : Assurance des enfants ou étudiants scolarisés en france ou à l’étranger, et, plus généralement les articles du site consacrés aux voyages et aux loisirs

(Anne PELLAZ)

Plafond Annuel Sécurité Sociale 2017 (PASS)

Chaque année la Sécurité Sociale fixe le montant du Plafond Annuel, qui est revalorisé par rapport à l’année précédente. Pour l’année 2017 ce plafond est revalorisé de 1,6% par rapport à 2016 et il s’élèvera à 39.228 €. A quoi sert ce plafond dans le domaine assurantiel ?

Le PASS sert surtout à calculer certaines des cotisations sociales, celles dites « plafonnées ». Il s’agit d’un pourcentage de ce même plafond, retenu sur la rémunération des salariés en tranche A. Sont concernées les cotisations suivantes : les cotisations vieillesse plafonnées, la contribution au fonds national d’aide au logement, les cotisations aux régimes complémentaires de retraite ainsi que certaines prestations de la Sécurité Sociale.

Les nouveaux montants pour 2017 sont donc les suivants : 39.228 € à l’année ; 3.269 € par mois ; 180 € par jour et 24 € de l’heure.

Mais à quoi sert-il dans le domaine de vos assurances ?

  • En Santé collective, qu’il s’agisse d’une mutuelle à adhésion obligatoire ou facultative, le PASS (ou PMSS Plafond Mensuel Sécurité Sociale, de 3.269 € en 2017), est utilisé comme base de calcul de certaines prestations remboursées par l’organisme complémentaire. Si un tableau de garanties vous annonce un forfait annuel optique de 9% d’1 PMSS, cela signifie que votre forfait s’élève à 294,21 pour l’année 2017 (contre 289,62 € en 2016). Vos garanties indexées sur le PMSS sont ainsi automatiquement revalorisées chaque année.née.
  • En Prévoyance collective, vos garanties, par exemple en cas de décès, représentent souvent 1 nombre de plafonds sécu versés en cas de sinistre.
  • En Prévoyance ou en Santé collective, vos primes seront, la plupart du temps, indexées de la même manière (certains assureurs préfèrent une cotisation exprimée en euros, mais c’est plus rare sur le marché).
  • En retraite collective aussi le PASS est la base de calcul retenue.
  • Pour les Gérants Majoritaires, en Prévoyance comme en Santé, le calcul est identique, sauf exception.
  • Pour les TNS (Travailleurs Non Salariés : indépendants, professions libérales, artisans et commerçants), le PASS est utilisé comme référence pour le calcul de la déductibilité fiscale de certaines cotisations versées, dans le cadre de la loi Madelin-Fillon. Voir Madelin/Fillon : calcul des déductions fiscales
  • En retraite, pour les TNS, la plupart des produits proposés s’articulent autour de tranches de cotisations en référence au PASS.
  • En retraite, pour tous, la déductibilité fiscale des produits retraite dont le dénouement s’effectue par une rente, est calculée sur le PASS, avec un décalage d’un an, comme pour les produits Madelin-Fillon, car on déclare ses impôts avec plusieurs mois de décalage. Principaux produits : PERP (Plan d’Epargne Populaire), PERCO (pour les entreprises), PREFON et COREM.
  • Pour tous, une enveloppe globale (selon le statut professionnel et le quotient familial, en effet, plusieurs mécanismes peuvent être actionnés), toujours assise sur le PASS, détermine le plafond de déductibilité à l’année.

Le plafond annuel sécurité sociale (PASS) 2016

(Anne PELLAZ)

ACS : Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé

Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)

La demande de CMU (Couverture Maladie Universelle) et/ou d’ACS s’effectue auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré social. Il s’agit d’un dossier unique qui concerne les deux dispositifs. L’octroi de l’un ou l’autre de ces dispositifs, principalement fonction des ressources, est décidé par une commission qui statue après que le dossier complet est déposé.

L’ACS est accordée pour une durée d’un an, renouvelable sous condition de fournir les éléments nécessaires à son renouvellement. Il est question, dans un futur proche, de rendre automatique le renouvellement de l’aide dans certains cas, lorsque les conditions de revenus n’évoluent pas.

Le montant de cette aide annuelle, accordée à certains assurés sociaux, sous condition de revenus, est modulée en fonction de l’âge, pour tenir compte  du prix progressif des couvertures santé individuelles (complémentaire santé ou mutuelle). En effet, le paramètre de l’âge compte pour une grand part dans la tarification des mutuelles. L’âge se calcule par différence de millésimes, c’est-à-dire en soustrayant l’année de naissance de l’année en cours.

En 2015, le montant de l’aide s’établit de la façon suivante : 100 € pour les moins de 16 ans ; 200 € de 16 à 49 ans ; 350 € de 50 à 59 ans ; 550 € pour les soixante ans et plus.

L’assuré bénéficie de 6 mois pour choisir l’organisme agréé auprès duquel il souscrira un contrat lui permettant de déduire cette aide. La somme sera déduite mensuellement des cotisations.

L’ACS existe depuis plusieurs années déjà. Qu’en est-il des contrats déjà en cours?

Seuls 10 organismes ont été sélectionnés et proposent des contrats élégibles à l’ACS. Chacun d’entre eux propose 3 couvertures différentes, du minimum, le moins cher, à la plus couvrante (notamment en termes d’optique, dentaire et audioprothèses) et la plus chère, avec une formule intermédiaire. Les assureurs qui n’ont pas été retenus dans le cadre de ce dispositif procéderont à la résiliation des contrats en cours ou proposeront à leurs adhérents d’établir un contrat sans tenir compte de l’aide.

Aux assurés, donc, d’être réactifs ! Il n’y aura pas de résiliation automatique de leur contrat en cours, à eux de se rapprocher de leur assureur pour demander la résiliation du contrat dès la fin de la prise en compte de l’aide.

Les documents à fournir : l’original de l’attestation (pour un nouveau contrat, le document envoyé par la sécu ; pour des contrats anciens, l’original portant sur la période en cours et retourné par l’assureur). Attention : le « chèque santé » découpé n’est pas valable, il faut produire l’intégralité du document.

Comment est calculée la prime : le montant correspondant à l’âge et à la garantie x 12 mois, duquel on déduit le montant de l’aide accordée = la prime annuelle due par l’assuré. Ce montant est payable par échéances, selon le souhait de l’assuré.

Les avantages : des produits dédiés, une aide mensualisée et intégrée dans le tarif, un tiers-payant automatique, l’absence de franchise médicale.

Où souscrire ? : Auprès des 10 organismes agréés ou par l’intermédiaire d’un guichet qui diffuse une ou plusieurs de ces formules. Par internet, téléphone, courrier ou sur rendez-vous.

Pour en savoir plus : Le site « Service Public », le site de la sécu avec la liste des 11 guichets agréés.

Pour obtenir un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

(Anne PELLAZ)

Plafond Annuel Sécurité Sociale 2015 (PASS)

Chaque année la Sécurité Sociale fixe le montant du Plafond Annuel, qui est revalorisé par rapport à l’année précédente. Pour l’année 2015 ce plafond est revalorisé de 1,3% par rapport à 2014 et il s’élèvera à 38.040 €. A quoi sert ce plafond dans le domaine assurantiel ?

Le PASS sert surtout à calculer certaines des cotisations sociales, celles dites « plafonnées ». Il s’agit d’un pourcentage de ce même plafond, retenu sur la rémunération des salariés en tranche A. Sont concernées les cotisations suivantes : les cotisations vieillesse plafonnées, la contribution au fonds national d’aide au logement, les cotisations aux régimes complémentaires de retraite ainsi que certaines prestations de la Sécurité Sociale.

Les nouveaux montants pour 2015 sont donc les suivants : 38.040 € à l’année ; 3.170 € par mois ; 174 € par jour et 24 € de l’heure.

Mais à quoi sert-il dans le domaine de vos assurances ?

  • En Santé collective, qu’il s’agisse d’une mutuelle à adhésion obligatoire ou facultative, le PASS (ou PMSS Plafond Mensuel Sécurité Sociale, de 3.170 € en 2015), est utilisé comme base de calcul de certaines prestations remboursées par l’organisme complémentaire. Si un tableau de garanties vous annonce un forfait annuel optique de 9% d’1 PMSS, cela signifie que votre forfait s’élève à 285,30 € pour l’année 2015 (contre 281,61 € en 2014). Vos garanties indexées sur le PMSS sont ainsi automatiquement revalorisées chaque année.
  • En Prévoyance collective, vos garanties, par exemple en cas de décès, représentent souvent 1 nombre de plafonds sécu versés en cas de sinistre.
  • En Prévoyance ou en Santé collective, vos primes seront, la plupart du temps, indexées de la même manière (certains assureurs préfèrent une cotisation exprimée en euros, mais c’est plus rare sur le marché).
  • En retraite collective aussi le PASS est la base de calcul retenue.
  • Pour les Gérants Majoritaires, en Prévoyance comme en Santé, le calcul est identique, sauf exception.
  • Pour les TNS (Travailleurs Non Salariés : indépendants, professions libérales, artisans et commerçants), le PASS est utilisé comme référence pour le calcul de la déductibilité fiscale de certaines cotisations versées, dans le cadre de la loi Madelin-Fillon. Voir Madelin/Fillon : calcul des déductions fiscales
  • En retraite, pour les TNS, la plupart des produits proposés s’articulent autour de tranches de cotisations en référence au PASS.
  • En retraite, pour tous, la déductibilité fiscale des produits retraite dont le dénouement s’effectue par une rente, est calculée sur le PASS, avec un décalage d’un an, comme pour les produits Madelin-Fillon, car on déclare ses impôts avec plusieurs mois de décalage. Principaux produits : PERP (Plan d’Epargne Populaire), PERCO (pour les entreprises), PREFON et COREM.
  • Pour tous, une enveloppe globale (selon le statut professionnel et le quotient familial, en effet, plusieurs mécanismes peuvent être actionnés), toujours assise sur le PASS, détermine le plafond de déductibilité à l’année.

Le plafond annuel sécurité sociale (PASS) 2014

(Anne PELLAZ)

L’encadrement des dépassements d’honoraires des médecins

Encadrer les dépassements des honoraires des médecins : On en parlait l’an dernier… et l’encadrement s’est en fait traduit par une simple préconisation, faite aux médecins, de pratiquer les dépassements d’honoraires avec modération. L’ouvrage a été remis sur le métier par Marisol Touraine, et le C.A.S. et le secteur 2 bis voient le jour. Le point sur ces nouveaux dispositifs.

Le CAS est un « contrat d’accès aux soins » proposé par la Caisse d’Assurance Maladie aux médecins, peu importe leur spécialisation. Les adhérents s’engagent pour une période de 3 ans incompressible. Au-delà des 3 ans, le CAS peut être reconduit ou librement abandonné par les signataires. Ceux qui renoncent au CAS pourront par la suite augmenter leur honoraires et retourner sans autre dans le secteur 2. Ceux qui, en revanche, re-signent, demeureront dans le secteur 2 bis.

Le secteur 2 bis vient s’insérer entre le secteur 1 (médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs de la sécu), et le secteur 2 (médecins sous convention pratiquant des honoraires libres). Le secteur 3, hors convention, ne sera pas touché par cette mesure.

En quoi consiste l’engagement des médecins du nouveau secteur 2 bis ?

  1. Les dépassements d’honoraires seront « gelés », c’est-à-dire qu’ils seront au plus égaux à ceux pratiqués en 2012. Pas d’augmentation du dépassement des honoraires, donc.
  2. Parallèlement, les médecins s’engagent à pratiquer des actes au tarif sécu, autant que par le passé. Pas de nouveaux dépassements autorisés, donc.

Quel changement pour les assurés ?

 Les assurés sociaux seront remboursés sur la base de 28 €, comme lorsqu’ils consultent un médecin de secteur 1 (et non pas sur la base de 23 € lorsqu’ils consultent un médecin de secteur 2). Un remboursement plus élevé de la Sécurité Sociale, qui passe de 16,10 € à 19,60 €, soit 3,50 € de plus une fois la franchise de 1 € déduite.

Les règles du Contrat d’accès aux soins (C.A.S.)

  •  Les médecins adhérents doivent pratiquer le dépassement d’honoraires avec modération, c’est-à-dire, en clair, facturer leur prestation au plus en doublant le tarif sécu.
  • Les médecins qui quittent le secteur 2 pour le secteur 2 bis bénéficieront d’un allégement de leurs charges
  • Certains médecins de secteur 1 migrent vers le secteur 2 bis, ce qui génère, ipso facto, une revalorisation de leurs honoraires
  • Le CAS doit entrer en vigueur dès qu’un tiers des praticiens y aura adhéré
  • La Sécurité Sociale parlera désormais de « tarifs encadrés » et dédiera une rubrique à ces médecins sur son site

Globalement, on peut considérer que cette réforme est plutôt une bonne chose et qu’elle signifie un progrès pour le consommateur autant que pour les médecins : meilleure prise en charge par la sécu, un plus grand choix de médecins pour les assurés, maîtrise des dépassements d’honoraires … qui profitent à l’assuré ; allègement de charges, revalorisation des consultations et contrat ferme avec l’Etat côté médecins… Toutefois, d’aucuns regrettent déjà le mécanisme un peu lourd du dispositif. N’aurait-il pas été plus simple de revaloriser la base de remboursement des secteurs 1 et 2, tout simplement ?  Peut-être, mais rien n’est moins sûr… Ce nouveau contrat séduit, parce qu’il est nouveau, certes, mais aussi parce que le fait « d’encadrer les honoraires des médecins » donne l’impression d’une maîtrise du coût de notre santé…

Pour obtenir un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

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(Anne PELLAZ)

Tiers payant français étendu aux consultations des médecins ?

Un tiers payant étendu aux consultations des médecins d’ici 2017 ? Que signifie, pour les assurés sociaux, cette mesure préconisée par Marisol Touraine, la ministre de la santé ? La mesure s’accompagnera-t-elle du tiers payant étendu à la médecine de ville en général ?

La presse en parle : la ministre de la santé a annoncé que son projet consistait à étendre le tiers-payant aux consultations des médecins généralistes et spécialistes, d’abord pour les plus démunis, et ensuite à tous les assurés, à l’horizon 2017.

Les assurés sociaux connaissent bien le tiers-payant pharmaceutique, supporté par le réseau Noémie. On se rend à la pharmacie, avec son ordonnance, on donne sa carte vitale au pharmacien, et on ne paie que la part revenant à l’assuré, déduction faite de la part sécurité sociale. Doté d’une mutuelle ou d’une complémentaire santé, on donne ses 2 cartes (pour la mutuelle il faut se faire enregistrer à la pharmacie), et on ne paye rien, sauf si certains médicaments prescrits par le médecin ne sont pas remboursés par la sécu. Les franchises sont prélevées directement sur le compte de l’assuré, et déduites des remboursements à venir de l’assurance maladie. Plus de papiers à envoyer, ni de vignettes à collecter, tout se fait automatiquement.

Pour les consultations de médecins, il en va autrement. Certains médecins généralistes, de secteur 1 (c’est-à-dire conventionnés) pratiquent le tiers-payant pour leurs consultations, et sont donc dotés d’un terminal informatique avec lecteur de carte vitale. Ce n’est pas le cas de la grande majorité des spécialistes. Le patient est donc invité à régler au professionnel de santé au moins sa part d’assuré, déduction faite de la part de la sécurité sociale, ou l’intégralité de la consultation. Seuls les assurés dotés de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire, accordée sous condition de revenus faibles) échappent à cette règle et ne payent rien : la sécu paye directement l’entier de la consultation au praticien.

Les conséquences pour le patient : de fait, une prise en charge immédiate qui permet un meilleur accès aux soins. Plus besoin d’avancer l’argent. Etre remboursé c’est une bonne chose, ne pas avoir à payer, c’est évidemment mieux ! Et une « chaîne médicale » mieux suivie, qui permettra d’accompagner plus efficacement le malade dans le parcours de soins que beaucoup ne comprennent pas (obligation de consulter son médecin traitant qui l’adressera ensuite à un spécialiste, pour la majorité des spécialités médicales) et qui saura détecter plus efficacement les problèmes de sur-médication dûs aux diverses consultations effectuées par un même patient.

Les conséquences pour le médecin : une surcharge administrative, peut-être. Cela dit, la réforme prévoit d’intégrer ces frais administratifs sous la forme d’une revalorisation du coût de la consultation. Les modalités restent à définir. En principe, l’application de cette mesure devrait s’avérer assez aisée à mettre en place pour les médecins généralistes du secteur 1. En effet, ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires et sont bien souvent le médecin référent. Pour les spécialistes, ou plus généralement les médecins de secteur 2, la mise en place de ce dispositif s’annonce plus ardue. Il faudra un « double tiers-payant », comme à la pharmacie : la part sécu + la part mutuelle + la part assuré dans certains cas.  Un double délai de règlement de ses honoraires par le médecin : par la sécu et par les mutuelles. Demeurera le problème de la franchise médicale due par l’assuré sur la consultation.

Cette mesure, qui annonce une petite révolution en France, est déjà mise en application dans certains pays voisins, comme l’Allemagne, par exemple. Force est de constater qu’elle fonctionne bien. Outre Rhin, en effet, chaque actif cotise à titre personnel sur son salaire (environ 7,5%). A cette part s’ajoute la part de son employeur, à peu près équivalente. Malade, l’assuré se rend chez son médecin, pratique des analyses, prend des médicaments… et ne paye rien. Idyllique ? Presque…. Les interventions chirurgicales sont bien difficiles à obtenir dans le secteur public (tant d’interventions sont programmées tant tel domaine chaque année et celui qui arrive alors que le quota est atteint devra attendre…), certains soins ne sont plus remboursés, et le secteur privé concurrence le public. Et, comme toujours se pose la question des inactifs :  retraités, chômeurs ou  allocataires. Nous allons à grands pas vers une couverture maladie professionnelle. La phase prochaine s’annonce ardue : revaloriser le coût des consultations tout en maîtrisant les dépassements d’honoraires !

Pour obtenir un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

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(Anne PELLAZ)

Dépassements d’honoraires des médecins

Le débat concernant les dépassements d’honoraires des médecins français fait rage et ne semble pas vraiment réglé… Le point sur le conflit qui oppose les divers interlocuteurs : assurés sociaux, sécurité sociale… mais aussi institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs… sans oublier les médecins eux-mêmes, au cour de la tourmente.

On a déjà oublié le bras de fer commencé entre Roselyne Bachelot, à l’époque Ministre de la Santé, et les médecins au sujet de ces fameux dépassements d’honoraires.

Pour commencer, rappelons en quoi consiste le dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale, qui organise la codification de tous les actes médicaux, fixe une base de remboursement pour chacun de ces actes. Elle détermine ensuite le taux de remboursement qu’elle octroie aux différents assurés sociaux, à 70%, à 80% ou à 100% pour ce qui concerne le remboursement des honoraires des médecins.

Les taux appliqués sont généralement les suivants :

  • 100% en cas de chirurgie avec anesthésie importante
  • 80% en cas de petite chirurgie (ambulatoire, le plus souvent)
  • 70% pour les consultations des médecins dits « de ville » (généralistes ou spécialistes)

Quelques exceptions confortent le système : 100% pour certains assurés disposant de peu de moyens, ou en ALD (affection de longue durée, avec nécessité de soins fréquents), ou en « 100% temporaire » (femmes enceintes les derniers mois de la grossesse, par exemple.

Le tarif (base de remboursement) fixé par la Sécurité Sociale pour la plupart des de médecins s’élève à 23 €, 25 € ou 28 €, selon les cas (généraliste, spécialiste, option de coordination….).

Or ce tarif est considéré comme nettement insuffisant par bon nombre de médecins.

En France, les médecins choisissent, lors de leur installation le secteur auquel ils appartiendront. En résumé : secteur 1 – honoraires conventionnés (qui suivent la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale et ne l’excèdent pas) ; secteur 2 – médecins conventionnés, mais qui pratiquent un dépassement d’honoraires ; secteur 3 enfin – médecins hors convention, qui affichent des honoraires libres.

Les principaux arguments des médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires : le montant de leur loyer (élevé dans certaines villes, ou certains quartiers), leurs frais de fonctionnement (tournée des malades, secrétariat téléphonique et/ou accueil physique des patients), leurs amortissements (appareils nécessaires à l’exercice de leur métier)….

Les principaux arguments des instances de la santé : le conventionnement leur apporte des clients en même temps qu’un soutien financier (participation à leurs charges)….

L’option du secteur n’est pas irrévocable, et certains praticiens sont déjà franchi le pas. Quittant le secteur 2, ils ont choisi déliberement le secteur 3, plus apte, selon eux, à encadrer une médecine de qualité.

En quoi consiste cet accord encadrant le dépassement des honoraires des médecins? A fixer un seuil au-delà duquel le dépassement sera considéré comme « abusif ». Le seuil a été fixé à 2,5 fois la base de remboursement de la sécurité sociale, soit des honoraires supérieurs à 57,50 € pour une BR (base de remboursement) de 23 €, ou supérieurs à 62,50 € pour une BR de 25 €, ou supérieurs enfin à 70 € pour une BR de 28 €.

En fin de compte, aucun accord n’a eu lieu. Il ne s’agit que d’une simple « préconisation » faite aux médecins de ne pas dépasser ce seuil de dépassement de deux fois et demi le tarif conventionnel. En contrepartie de cette modération tarifaire, la sécu s’engage à absorber une partie des charges des médecins… Les institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs n’étaient pas présents lors de la seconde phase du débat, parce que non informés de le reprise des négociations.

Quel est l’impact des dépassements d’honoraires sur le portefeuille des assurés sociaux et sur leur accès aux consultations médicales?

  1. Sur le portefeuille : 2,5 de la BR pour une consultation facturée à 70 € équivaut en fait, pour ceux qui s’assurent à titre individuel et qui ne sont pas pris en charge à 100%, à un dépassement de 50,40 € (non compris la franchise de 1 €). Pour être remboursé de l’intégralité de cette consultation, l’assuré devra s’assurer à 250%. Pour l’assuré bénéficiant d’un contrat de groupe, la prise en charge devra s’établir à 220%. (Les contrats groupe opèrent un remboursement en plus de la sécu, tandis-que les contrats individuels assurent des prestations qui tiennent compte du remboursement de la sécu.)
  2. Sur l’accès aux consultations : tout dépend du zonage géographique et de la spécialité médicale! Dans certaines régions, il est bien difficile de trouver un médecin spécialiste de telle spécialité qui ne pratique pas de dépassement.

Quel peut être l’impact de cette mesure sur les médecins?

Les médecins libéraux sont déjà écrasés de tâches administratives et contraints de se conformer aux différentes décisions prises par la sécu : déremboursement de certains médicaments (qu’ils jugent parfois réellement utiles!), restrictions des prises en charge à 100%… Certains supportent de moins en moins bien ces procédures de contrôles ou ces limitations croissantes qui les concernent bien qu’ils soient libéraux. Quant aux jeunes médecins, fraîchement sortis des études, ceux-là ne cherchent plus à s’installer en France profonde, conscients que le poids grandissant des contraintes ne sera pas compensé par un revenu à la hauteur de leurs ambitions.

Encadrer, contrôler, limiter… Il serait peut-être temps de poser les termes d’un vrai débat : médecins salariés et/ou médecins libéraux? Les deux « espèces » pourraient certainement co-exister. Ce qui irait dans le sens à la fois de la spécialisation accrue de certains domaines (maladies dermatologiques, gynécologie « pure »…) et d’un frein à la désertification médicale (salariat de médecins dans des zones sensibles).

(Anne PELLAZ)

L’obligation de mentionner les frais des contrats santé

Désormais, les assureurs des contrats de frais de santé, qu’il s’agisse de contrats collectifs ou individuels, ont l’obligation d’indiquer clairement à l’assuré les différents frais qui s’appliquent à son contrat.

- – – – – – – – – – L’obligation de publier ces frais est reportée jusqu’en 2014 —– cf arrêté du 26 septembre 2012, paru au Journal Officiel le 5 octobre 2012 – – – – – – – – – –

L’arrêté du 17 avril 2012, « précisant les modalités de communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant et de la composition des frais de gestion et d’acquisition affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident » est paru au Journal Officiel le 4 mai 2012 (suivre le lien pour retrouver le Journal ou cliquez ci-après pour obtenir le texte en question : Arrêté du 17 avril 2012 – JOURNAL OFFICIEL).

Cette disposition a été adoptée par le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Elle fait suite aux discussions qui ont eu lieu à l’Assemblée Nationale à la fin de l’année 2011 dans le cadre du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 (PLFSS).

Le texte énonce que désormais les organismes assureurs :

… communiquent annuellement à chacun de leurs adhérents ou souscripteurs, couverts par une garantie assurant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident : 1.- Le montant des frais de gestion ; 2.- Le montant des frais d’acquisition ; 3.- La somme de ces deux montants.

Qui est soumis à cette obligation ? Là, le texte est on ne peut plus clair : il s’agit réellement de tous les organismes assureurs, qu’il s’agisse des Mutuelles (régies par le Code de la Mutualité), des Institutions de Prévoyance (régies par le Code de la Sécurité Sociale), ou des Compagnies d’assurances (régies par le Code des Assurances).

Qui sont les adhérents ou les souscripteurs ? Tout le monde ? Non. Seuls les souscripteurs des contrats sont concernés, ce qui exclut donc les bénéficiaires non titulaires du contrat qui les garantit. Le souscripteur et le bénéficiaire d’un contrat frais de santé individuel est souvent une seule et unique personne. Ce n’est pas le cas des contrats collectifs souscrits par une entreprise, qui se verra seule communiquer le montant de ces frais, à l’exclusion du salarié garanti, même lorsqu’il est payeur de prime.

Quels sont les contrats concernés ? Tous ? Pas non plus. Seuls les contrats des dernières générations, les contrats dits responsables (ceux qui relèvent de l’article L 871-1 du Code de la sécurité sociale) sont concernés par cette mesure. C’est-à-dire les contrats qui sanctionnent financièrement le non-respect du parcours de soins par l’assuré.

Que doit inclure le montant des frais de gestion ?

… Les frais correspondent … aux frais de gestion des sinistres, aux frais d’administration et autres charges techniques …

… dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l’information du client, l’assistance …

Que doit inclure le montant des frais d’acquisition ?

… les frais d’acquisition … affectés aux garanties assurant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident …

Que doit inclure, finalement, la somme de ces deux montants ?

On comprend aisément que 3. doit être le total de 1. et 2. S’agit-il d’éviter les frais « cachés »? ou d’astreindre les organismes assureurs à annoncer clairement tous leurs frais? On peut penser aux droits associatifs, autrefois perçus en une seule fois, lors de la souscription du contrat, et qui ont peu à peu glissés, perçus désormais souvent sous le forme d’un faible montant tous les mois.

L’arrêté est clair et édicte la mention, obligatoire, qui devra désormais figurer sur les avis d’échéance de cotisation :

Ces frais recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires)…

A chaud encore, quelques remarquesIl est intéressant de souligner que les contrats individuels sont traités de la même manière que les contrats de groupe à adhésion facultative (ce qui n’est pas le cas dans le cadre des résiliations en  » Loi Châtel », impossibles pour les contrats « Madelin » ou ceux souscrits par l’intermédiaire d’une association – Voir l’article : La loi Châtel). La détermination du « contrat individuel » s’avère donc bien possible... Seuls les contrats « responsables » sont concernés. Décidément, on leur en veut à ces contrats! Ils bénéficiaient d’un avantage fiscal, sous forme d’une exonération de taxe, en échange d’une obligation de l’adhérent : respecter le parcours de soins. L’exonération a été supprimée en 2011, en deux temps. Il s’agit à l’heure actuelle d’environ 95% des contrats en cours nous dit-on … les parlementaires l’affirment au sein de leurs débats houleux, les organismes d’assurances se gardent bien, quant à eux, de produire leurs chiffres…

Une cotisation d’assurance santé, décortiquée :

  1. Prime d’assurance TTC pour l’assuré (c’est la seule chose qui l’intéresse, c’est le prix qu’il paye)
  2. Déduction de la TSCA (taxe spéciale sur les conventions d’assurance). Voir les articles : Taxe de 7% sur les complémentaires santé « solidaires et responsables » dès le 01/10/2011 ; Nouvelles taxes sur les complémentaires santé au 01/10/2011
  3. Déduction de la taxe CMU-C : on obtient donc une cotisation hors taxes. Voir : Taxe CMU-C sur les complémentaires santé en 2011
  4. Déduction des frais de gestion, en pourcentage. De son propre contrat ou en moyenne ? Car s’il s’agit de son propre contrat, la mesure devient discriminatoire dans la mesure où le montant affecté à ces frais, strictement proportionnel aux remboursements effectués, augmente naturellement dès que l’assuré est malade. A l’inverse, on peut se demander que vaut réellement une moyenne.
  5. Déduction des frais d’acquisition, en pourcentage. Là, les rémunérations des intermédiaires sont directement concernées, sans oublier toutefois les sommes engagées pour les réseaux. Qui coûte plus cher ? Certains vous dirons que les intermédiaires coûtent cher. D’autres rétorqueront qu’au contraire, ce qui coûte le plus, c’est le financement d’un réseau commercial de salariés à l’année, tandis-que les intermédiaires, rémunérés uniquement en fonction du chiffre qu’ils apportent, assument leurs propres charges financières.
  6. Récapitulatif des frais indiqués en 4. et en 5, en pourcentage.

Ces pourcentages seront inéluctablement amenés à varier d’une année sur l’autre, et ce pour le même client et le même contrat… La « conception », le « marketing » et la « commercialisation » pèseront sur la prime de première année, tandis-que les fais « d’encaissement », « de gestion », de « suivi comptable » s’imputeront essentiellement sur les cotisations des années suivantes. Faut-il croire que la mercatique et les budgets publicitaires ne séduisent que des nouveaux clients ? Et qu’ils ne confortent pas les plus fidèles ? Les droits associatifs font-ils partie des frais de gestion ? Je ne suis pas persuadée que l’application de cet arrêté permettra aux assurés de mieux appréhender leur cotisation ainsi décortiquée… En assurances de biens, souvent, les frais d’acquisition (coût de police ou de contrat) de première année, sont systématiquement remplacés par des coûts de gestion, d’un montant équivalent, dès la deuxième année. Personne ne conteste l’existence, voire la nécessité, de ces frais. Cependant, la volonté de clarté éclaire parfois bien peu…

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(Anne PELLAZ)

Impayés et résiliation pour non paiement en assurance santé

Beaucoup d’assurés ne comprennent pas les textes auxquels les assureurs se réfèrent en cas d’impayés des cotisations et qui encadrent la « vie » du contrat de complémentaire santé / mutuelle en France. En cas de défaut de paiement, en effet, et les textes sont clairs à ce sujet, l’assuré reste redevable de ses cotisations d’assurance tout en perdant le bénéfice de cette dernière. Pour tenter d’éclaircir le processus qui mène des échéances impayées à la suspension du contrat puis à sa résiliation. Et pour tenter d’en mesurer les conséquences pour l’assuré.

L’ article L113-3 du Code des Assurances encadre les modalités de paiement des contrats d’assurance iard (Incendie, Accident et Risques Divers) des contrats d’assurance des particuliers.
Quels sont les contrats concernés :
  • Tous les contrats d’assurance « non-vie »
  • C’est-à-dire toutes les assurances annuelles à tacite reconduction, qui sont renouvelées automatiquement chaque année, sous réserve de dénonciation du contrat par l’assuré (à l’échéance annuelle ou pour un motif prévu au contrat, par exemple départ à l’étranger, adhésion à une mutuelle obligatoire…)
  • Les assurances souscrites par des particuliers : complémentaire santé, multirisques habitation, auto, moto, scooter…

Ce que dit le Code des Assurances sur le sujet :

A défaut de paiement d’une prime, ou d’une fraction de prime, dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l’assureur de poursuivre l’exécution du contrat en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’assuré. Au cas où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de prime, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée. La prime ou fraction de prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l’assuré.

L’assureur a le droit de résilier le contrat dix jours après l’expiration du délai de trente jours (sus-)mentionné…

Le contrat non résilié reprend pour l’avenir ses effets, à midi le lendemain du jour où ont été payés à l’assureur ou au mandataire désigné par lui à cet effet, la prime arriérée ou, en cas de fractionnement de la prime annuelle, les fractions de prime ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.

Ce qu’il faut comprendre :

Le contrat d’assurance est établi pour une durée annuelle, et se renouvelle par tacite reconduction, par périodes successives d’un an, depuis la date d’échéance principale jusqu’à cette même date un an plus tard (la date d’effet de votre contrat n’est pas nécessairement la date d’échéance principale).

– L’adhésion étant viagère (acquise pour la vie entière), l’assureur ne peut pas résilier votre contrat pour des raisons liées à la dégradation de votre état de santé. En revanche, il peut user de son droit de résiliation si votre compte présente des impayés. Si votre contrat est résilié pour non paiement, rien ne l’oblige à vous reprendre (remise en vigueur).

La prime d’assurance est fixée annuellement, la mensualisation de la prime n’étant que le fruit d’un accord entre l’assureur et l’assuré

En cas de prime totalement ou partiellement impayée l’assureur a le droit de demander l’entier de la cotisation restant à courir jusqu’à la prochaine échéance. Cette prime devient, dès lors, exigible immédiatement.

La plupart des assureurs acceptent la régularisation partielle de l’impayé, en encaissant la portion de prime correspondant à la période impayée, et réenclenchent le prélèvement automatique des cotisations ou le quittancement (avis d’échéance de cotisation envoyé tous les 3 mois ou tous les 6 mois à l’assuré). Il faut savoir que le règlement fractionné des échéances s’effectue au bon vouloir de l’assureur.

L’assureur a en outre le droit d’ajouter des frais supplémentaires à la facture an cas d’impayés.

La remise en vigueur du contrat s’effectue dès le lendemain du jour où l’assureur a encaissé l’arriéré dû. Attention : pour autant que le contrat ne soit pas résilié et que l’assureur ait effectivement encaissé le règlement !

Ce qui se passe concrètement pour l’assuré d’un contrat santé :

  1. Un prélèvement automatique est rejeté, par exemple pour insuffisance de provision sur le compte : certains assureurs ne représenteront pas de prélèvement, et l’assuré sera immédiatement en impayé ; d’autres représenteront plus tard dans le même mois ; d’autres encore effectueront un double prélèvement  (pour deux échéances) le mois suivant…
  2. Si le règlement n’est pas honoré, l’assureur envoie en recommandé (attention : en recommandé simple, pas en accusé réception !) une mise en demeure à l’assuré, l’informant du fait qu’en l’absence du règlement de la somme indiquée, sa garantie sera suspendue trente jours plus tard
  3. 30 jours plus tard, la suspension des garanties est effective. Si vous demandez une prise en charge hospitalière, par exemple, elle risque fort d’être refusée ; si vous avez des soins en cour l’assureur refusera de les rembourser, tout au mieux les portera-t-il en déduction de votre dette sur votre compte… Mais attention : le contrat court toujours !
  4. 10 jours plus tard (soit 40 jours au total après l’envoi de la mise en demeure, au plus tôt), l’assureur résilie le contrat
  5. L’assuré demeure redevable de la prime restant à courir jusqu’à l’échéance principale de son contrat
  6. La résiliation pour non-paiement des primes est prononcée par l’assureur
  7. L’assuré devra payer l’intégralité de sa cotisation, + les frais, devra se réassurer ailleurs

Quelques questions fréquemment posées… et des tentatives de réponses :

Mon assureur m’a dit au téléphone qu’il n’y avait pas de problème pour que je règle en plusieurs fois. Or, j’apprends que mon contrat est résilié depuis 2 mois déjà. Ai-je un recours ? Clairement non ! Si vous n’avez pas réglé votre arriéré (la somme demandée par l’assureur) dans les délais impartis, votre contrat sera résilié de plein droit. La remise en vigueur de vos garanties ne s’effectue le lendemain à midi du jour du règlement effectif que dans le cas où votre contrat n’est pas encore résilié. Et ensuite ? Passé ce délai, la remise en vigueur peut vous être accordée à titre commercial, mais ce n’est en aucun cas une obligation de l’assureur. Est-il normal qu’on me demande de payer pour une période de x mois alors que dans le même temps on me dit que je ne suis plus assuré ? Hélas oui ! Le texte est clair : « …la prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l’assuré… », c’est-à-dire que l’impayé doit être régularisé dans tous les cas, même si vous n’êtes plus assuré;  Ne serait-il pas plus facile pour moi, et moins cher, de souscrire ailleurs et d' »oublier » ma dette ? Non, en ce cas votre ancienne mutuelle restera sur le réseau de la télétransmission ce qui vous empêchera de toucher les prestations remboursées par la nouvelle. Puis-je demander à ma nouvelle mutuelle d’orienter la télétransmission autrement ? Non, vous pouvez demander à la sécu. de désactiver la télétransmission, ce qui vous obligera à attendre à chaque fois les décomptes de la sécu. pour les envoyer à votre mutuelle.

Ce qu’on peut souhaiter : que l’obligation d’information de l’assureur soit renforcée ! En effet, si certains informent correctement leurs clients, d’autres, en revanche, ne rendent qu’un service minimum : l’envoi d’un recommandé simple à leur assuré, avec mention de l’article du Code des Assurances…et une information peu précise qui fait état de « mise en demeure, « suspension des garanties » et « résiliation » avec un comptage de jours un peu opaque… Beaucoup d’assurés ne comprennent pas vraiment le processus et ne mesurent pas les conséquences. Dommage.

L’article L 113-3 du Code des Assurances : Le lien vers le texte ; tous les articles du site concernant la santé

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(Anne PELLAZ)

Forfaits et bonus fidélité des contrats complémentaires de frais médicaux

Mutuelles et complémentaires santé proposent de plus en plus souvent des forfaits et des bonus fidélité au sein de leurs garanties de frais médicaux. L’enjeu est avant tout commercial de longue traîne, on l’aura compris. Car il s’agit avant tout de se démarquer de ses concurrents en proposant d’une part des garanties innovantes, pour gagner de nouveaux clients, et, d’autre part, de les conserver en récompensant leur ancienneté. Mais ces « cadeaux » sont-ils vraiment utilisés ? Le point sur ces offres

1 – En optique : les organismes complémentaires proposent depuis longtemps des forfaits optiques (verres, montures, lentilles, ou un forfait unique) pour compenser le peu de remboursement accordé par la sécurité sociale. Les forfaits sont exprimés eu euros ou en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale, voir Le Plafond Annuel Sécurité Sociale 2012 et ses incidences dans le domaine assuranciel). Ces forfaits, annuels par bénéficiaire, courent sur l’année d’assurance, de date à date, ou sur l’année civile. Parfois ils sont agrémentés d’un « bonus fidélité », qui majore leur montant au-delà de la première année d’assurance. Certains produits accordent un forfait supplémentaire pour des fortes corrections et/ou pour l’opération de la myopie. Parfois, une partie du forfait non utilisé peut être reporté sur 12, voire sur 24 mois. Certains forfaits supplémentaires sont accordés dans la cadre de garanties spécifiquement dédiées aux mal-voyants ou aux non-voyants, et qui remboursent, par exemple, les aides techniques à la vision (loupes, agrandisseurs, lunettes noires, cannes blanches, matériel braille…).

Côté clients, tout le monde a pris l’habitude des forfaits, et même du fait qu’ils sont susceptibles d’augmenter avec le temps. Côté assureurs, l’opération est jugée rentable ou non rentable, c’est selon. L’avantage du report d’une partie du bonus non utilisé sur l’année suivante, voire sur celle d’encore après, s’avère difficile à mesurer, de part et d’autre, car ces garanties sont encore bien récentes. Elles semblent séduire, et, de fait, paraissent mieux correspondre aux besoins des consommateurs. Les forfaits accordés pour la kératotomie, parfois cumulables avec le forfait optique de l’année, demeurent peu utilisés et il faut avouer qu’ils sont nettement insuffisants.

2 – En dentaire : les prothèses dentaires font parfois l’objet d’un pourcentage de remboursement supérieur à celui accordé aux soins. Ce qui correspond bien à la réalité. Les bonus fidélité permettent souvent d’en optimiser le remboursement, parfois dès la deuxième année. Certains produits allouent une somme annuelle en euros, éventuellement majorée ensuite, à leurs adhérents, pour la réalisation de couronnes. Il s’agit de forfaits annuels, ou de renforts étayant une garantie choisie.

Toujours exprimés en « pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale »… les garanties accordées sont incomprises, – et incompréhensibles pour le profane… Et pour des garanties élevées, la plupart du temps, un plafond annuel par bénéficiaire… selon les cas de date à date, ou par année civile… et qui inclût les soins, ou non… Un assureur aura bien l’idée, un jour, de simplifier, et de proposer une lecture directe de ses garanties en dentaire ?

3 – L’orthodontie, pour enfants jusqu’à 16 ans : dans ce domaine, sachant que de plus en plus de parents y ont recours pour leurs enfants, la cotation en euros (et non plus en pourcentage de la base de remboursement) s’est bien installée, ce qui facilite la vie de bien des familles.

On peut regretter que la clarté des remboursements ait souvent fait disparaître les bonus fidélité au passage.

4 – En hospitalisation : le pourcentage de remboursement des honoraires chirurgicaux (dépassement d’honoraires) augmente parfois au-delà de la première année d’adhésion, ainsi que le remboursement du prix alloué pour la chambre particulière (souvent après un délai de 3, voire 6 mois). La mesure est conservatoire, et permet à l’assureur d’éviter que des futurs adhérents ne s’intéressent à la garantie proposée uniquement dans le but de couvrir une hospitalisation à venir.

Les remboursements sont fortement majorés dans des garanties restrictives, bien cadrées et concentrées sur des postes spécifiques.

5 – En médecine de ville, consultations, analyses médicales… : le recours à des remboursements renforcés au-delà des premiers mois d’adhésion est moins fréquent. Comme pour l’hospitalisation, il apparaît au sein de garanties spécifiques, dédiées plus particulièrement aux trentenaires (soucieux de couvrir l’essentiel à petit budget) ou aux cinquantenaires (désireux de mettre l’accent sur des garanties essentielles).

Ces garanties sont conçues pour couvrir principalement dans la durée. En bonne santé lors de son adhésion, l’assuré sera bien couvert en cas de « pépin » par la suite.

6 – Pour les cures thermales : parfois considérées comme réellement thérapeutiques et préventives, elles figurent en bonne place, et pour des remboursements forts dans les tableaux de garanties. Dans d’autres cas, elles ne font qu’acte de présence assez symbolique…

La cure thermale est de fait, un peu passée de mode. Peut-être parce que le recours aux médecines douces (voir: Mutuelles et médecines « douces », « complémentaires », « produits pharmaceutiques » ou médicaments non remboursés ) se démocratise peu à peu ?

7. – Pour un pack : certains assureurs développent un système de « bonus » particulier, qui accorde à l’assuré plusieurs lignes de crédit, au choix, pour couvrir des dépenses imprévues au cours de l’année d’adhésion. L’option, payante et optionnelle, permet de faire face à des soins non prévus.

Souvent présente dans des garanties assez basiques, ce montage est intelligemment pensé car il permet d’assumer des frais annexes, forfaitisés, en cas de « pépin » inopiné, sans peser trop lourdement sur le budget de la complémentaire.

Sans aller jusqu’à prétendre que beaucoup de garanties sont inutiles, on peut cependant se demander si on ne gagnerait pas à concentrer ses efforts sur les postes importants de la santé, quitte à s’impliquer plus… Une sorte de « deal » conclu avec son assureur, qui rembourserait l’essentiel, l’aléatoire, et ferait participer l’assuré pour des postes mineurs.

(Anne PELLAZ)