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Archive pour la catégorie ‘Mutuelle-Santé’

Tiers payant français étendu aux consultations des médecins ?

Un tiers payant étendu aux consultations des médecins d’ici 2017 ? Que signifie, pour les assurés sociaux, cette mesure préconisée par Marisol Touraine, la ministre de la santé ? La mesure s’accompagnera-t-elle du tiers payant étendu à la médecine de ville en général ?

La presse en parle : la ministre de la santé a annoncé que son projet consistait à étendre le tiers-payant aux consultations des médecins généralistes et spécialistes, d’abord pour les plus démunis, et ensuite à tous les assurés, à l’horizon 2017.

Les assurés sociaux connaissent bien le tiers-payant pharmaceutique, supporté par le réseau Noémie. On se rend à la pharmacie, avec son ordonnance, on donne sa carte vitale au pharmacien, et on ne paie que la part revenant à l’assuré, déduction faite de la part sécurité sociale. Doté d’une mutuelle ou d’une complémentaire santé, on donne ses 2 cartes (pour la mutuelle il faut se faire enregistrer à la pharmacie), et on ne paye rien, sauf si certains médicaments prescrits par le médecin ne sont pas remboursés par la sécu. Les franchises sont prélevées directement sur le compte de l’assuré, et déduites des remboursements à venir de l’assurance maladie. Plus de papiers à envoyer, ni de vignettes à collecter, tout se fait automatiquement.

Pour les consultations de médecins, il en va autrement. Certains médecins généralistes, de secteur 1 (c’est-à-dire conventionnés) pratiquent le tiers-payant pour leurs consultations, et sont donc dotés d’un terminal informatique avec lecteur de carte vitale. Ce n’est pas le cas de la grande majorité des spécialistes. Le patient est donc invité à régler au professionnel de santé au moins sa part d’assuré, déduction faite de la part de la sécurité sociale, ou l’intégralité de la consultation. Seuls les assurés dotés de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire, accordée sous condition de revenus faibles) échappent à cette règle et ne payent rien : la sécu paye directement l’entier de la consultation au praticien.

Les conséquences pour le patient : de fait, une prise en charge immédiate qui permet un meilleur accès aux soins. Plus besoin d’avancer l’argent. Etre remboursé c’est une bonne chose, ne pas avoir à payer, c’est évidemment mieux ! Et une « chaîne médicale » mieux suivie, qui permettra d’accompagner plus efficacement le malade dans le parcours de soins que beaucoup ne comprennent pas (obligation de consulter son médecin traitant qui l’adressera ensuite à un spécialiste, pour la majorité des spécialités médicales) et qui saura détecter plus efficacement les problèmes de sur-médication dûs aux diverses consultations effectuées par un même patient.

Les conséquences pour le médecin : une surcharge administrative, peut-être. Cela dit, la réforme prévoit d’intégrer ces frais administratifs sous la forme d’une revalorisation du coût de la consultation. Les modalités restent à définir. En principe, l’application de cette mesure devrait s’avérer assez aisée à mettre en place pour les médecins généralistes du secteur 1. En effet, ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires et sont bien souvent le médecin référent. Pour les spécialistes, ou plus généralement les médecins de secteur 2, la mise en place de ce dispositif s’annonce plus ardue. Il faudra un « double tiers-payant », comme à la pharmacie : la part sécu + la part mutuelle + la part assuré dans certains cas.  Un double délai de règlement de ses honoraires par le médecin : par la sécu et par les mutuelles. Demeurera le problème de la franchise médicale due par l’assuré sur la consultation.

Cette mesure, qui annonce une petite révolution en France, est déjà mise en application dans certains pays voisins, comme l’Allemagne, par exemple. Force est de constater qu’elle fonctionne bien. Outre Rhin, en effet, chaque actif cotise à titre personnel sur son salaire (environ 7,5%). A cette part s’ajoute la part de son employeur, à peu près équivalente. Malade, l’assuré se rend chez son médecin, pratique des analyses, prend des médicaments… et ne paye rien. Idyllique ? Presque…. Les interventions chirurgicales sont bien difficiles à obtenir dans le secteur public (tant d’interventions sont programmées tant tel domaine chaque année et celui qui arrive alors que le quota est atteint devra attendre…), certains soins ne sont plus remboursés, et le secteur privé concurrence le public. Et, comme toujours se pose la question des inactifs :  retraités, chômeurs ou  allocataires. Nous allons à grands pas vers une couverture maladie professionnelle. La phase prochaine s’annonce ardue : revaloriser le coût des consultations tout en maîtrisant les dépassements d’honoraires !

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(Anne PELLAZ)

Dépassements d’honoraires des médecins

Le débat concernant les dépassements d’honoraires des médecins français fait rage et ne semble pas vraiment réglé… Le point sur le conflit qui oppose les divers interlocuteurs : assurés sociaux, sécurité sociale… mais aussi institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs… sans oublier les médecins eux-mêmes, au cour de la tourmente.

On a déjà oublié le bras de fer commencé entre Roselyne Bachelot, à l’époque Ministre de la Santé, et les médecins au sujet de ces fameux dépassements d’honoraires.

Pour commencer, rappelons en quoi consiste le dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale, qui organise la codification de tous les actes médicaux, fixe une base de remboursement pour chacun de ces actes. Elle détermine ensuite le taux de remboursement qu’elle octroie aux différents assurés sociaux, à 70%, à 80% ou à 100% pour ce qui concerne le remboursement des honoraires des médecins.

Les taux appliqués sont généralement les suivants :

  • 100% en cas de chirurgie avec anesthésie importante
  • 80% en cas de petite chirurgie (ambulatoire, le plus souvent)
  • 70% pour les consultations des médecins dits « de ville » (généralistes ou spécialistes)

Quelques exceptions confortent le système : 100% pour certains assurés disposant de peu de moyens, ou en ALD (affection de longue durée, avec nécessité de soins fréquents), ou en « 100% temporaire » (femmes enceintes les derniers mois de la grossesse, par exemple.

Le tarif (base de remboursement) fixé par la Sécurité Sociale pour la plupart des de médecins s’élève à 23 €, 25 € ou 28 €, selon les cas (généraliste, spécialiste, option de coordination….).

Or ce tarif est considéré comme nettement insuffisant par bon nombre de médecins.

En France, les médecins choisissent, lors de leur installation le secteur auquel ils appartiendront. En résumé : secteur 1 – honoraires conventionnés (qui suivent la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale et ne l’excèdent pas) ; secteur 2 – médecins conventionnés, mais qui pratiquent un dépassement d’honoraires ; secteur 3 enfin – médecins hors convention, qui affichent des honoraires libres.

Les principaux arguments des médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires : le montant de leur loyer (élevé dans certaines villes, ou certains quartiers), leurs frais de fonctionnement (tournée des malades, secrétariat téléphonique et/ou accueil physique des patients), leurs amortissements (appareils nécessaires à l’exercice de leur métier)….

Les principaux arguments des instances de la santé : le conventionnement leur apporte des clients en même temps qu’un soutien financier (participation à leurs charges)….

L’option du secteur n’est pas irrévocable, et certains praticiens sont déjà franchi le pas. Quittant le secteur 2, ils ont choisi déliberement le secteur 3, plus apte, selon eux, à encadrer une médecine de qualité.

En quoi consiste cet accord encadrant le dépassement des honoraires des médecins? A fixer un seuil au-delà duquel le dépassement sera considéré comme « abusif ». Le seuil a été fixé à 2,5 fois la base de remboursement de la sécurité sociale, soit des honoraires supérieurs à 57,50 € pour une BR (base de remboursement) de 23 €, ou supérieurs à 62,50 € pour une BR de 25 €, ou supérieurs enfin à 70 € pour une BR de 28 €.

En fin de compte, aucun accord n’a eu lieu. Il ne s’agit que d’une simple « préconisation » faite aux médecins de ne pas dépasser ce seuil de dépassement de deux fois et demi le tarif conventionnel. En contrepartie de cette modération tarifaire, la sécu s’engage à absorber une partie des charges des médecins… Les institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs n’étaient pas présents lors de la seconde phase du débat, parce que non informés de le reprise des négociations.

Quel est l’impact des dépassements d’honoraires sur le portefeuille des assurés sociaux et sur leur accès aux consultations médicales?

  1. Sur le portefeuille : 2,5 de la BR pour une consultation facturée à 70 € équivaut en fait, pour ceux qui s’assurent à titre individuel et qui ne sont pas pris en charge à 100%, à un dépassement de 50,40 € (non compris la franchise de 1 €). Pour être remboursé de l’intégralité de cette consultation, l’assuré devra s’assurer à 250%. Pour l’assuré bénéficiant d’un contrat de groupe, la prise en charge devra s’établir à 220%. (Les contrats groupe opèrent un remboursement en plus de la sécu, tandis-que les contrats individuels assurent des prestations qui tiennent compte du remboursement de la sécu.)
  2. Sur l’accès aux consultations : tout dépend du zonage géographique et de la spécialité médicale! Dans certaines régions, il est bien difficile de trouver un médecin spécialiste de telle spécialité qui ne pratique pas de dépassement.

Quel peut être l’impact de cette mesure sur les médecins?

Les médecins libéraux sont déjà écrasés de tâches administratives et contraints de se conformer aux différentes décisions prises par la sécu : déremboursement de certains médicaments (qu’ils jugent parfois réellement utiles!), restrictions des prises en charge à 100%… Certains supportent de moins en moins bien ces procédures de contrôles ou ces limitations croissantes qui les concernent bien qu’ils soient libéraux. Quant aux jeunes médecins, fraîchement sortis des études, ceux-là ne cherchent plus à s’installer en France profonde, conscients que le poids grandissant des contraintes ne sera pas compensé par un revenu à la hauteur de leurs ambitions.

Encadrer, contrôler, limiter… Il serait peut-être temps de poser les termes d’un vrai débat : médecins salariés et/ou médecins libéraux? Les deux « espèces » pourraient certainement co-exister. Ce qui irait dans le sens à la fois de la spécialisation accrue de certains domaines (maladies dermatologiques, gynécologie « pure »…) et d’un frein à la désertification médicale (salariat de médecins dans des zones sensibles).

(Anne PELLAZ)

L’obligation de mentionner les frais des contrats santé

Désormais, les assureurs des contrats de frais de santé, qu’il s’agisse de contrats collectifs ou individuels, ont l’obligation d’indiquer clairement à l’assuré les différents frais qui s’appliquent à son contrat.

– – – – – – – – – – L’obligation de publier ces frais est reportée jusqu’en 2014 —– cf arrêté du 26 septembre 2012, paru au Journal Officiel le 5 octobre 2012 – – – – – – – – – –

L’arrêté du 17 avril 2012, « précisant les modalités de communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant et de la composition des frais de gestion et d’acquisition affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident » est paru au Journal Officiel le 4 mai 2012 (suivre le lien pour retrouver le Journal ou cliquez ci-après pour obtenir le texte en question : Arrêté du 17 avril 2012 – JOURNAL OFFICIEL).

Cette disposition a été adoptée par le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Elle fait suite aux discussions qui ont eu lieu à l’Assemblée Nationale à la fin de l’année 2011 dans le cadre du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 (PLFSS).

Le texte énonce que désormais les organismes assureurs :

… communiquent annuellement à chacun de leurs adhérents ou souscripteurs, couverts par une garantie assurant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident : 1.- Le montant des frais de gestion ; 2.- Le montant des frais d’acquisition ; 3.- La somme de ces deux montants.

Qui est soumis à cette obligation ? Là, le texte est on ne peut plus clair : il s’agit réellement de tous les organismes assureurs, qu’il s’agisse des Mutuelles (régies par le Code de la Mutualité), des Institutions de Prévoyance (régies par le Code de la Sécurité Sociale), ou des Compagnies d’assurances (régies par le Code des Assurances).

Qui sont les adhérents ou les souscripteurs ? Tout le monde ? Non. Seuls les souscripteurs des contrats sont concernés, ce qui exclut donc les bénéficiaires non titulaires du contrat qui les garantit. Le souscripteur et le bénéficiaire d’un contrat frais de santé individuel est souvent une seule et unique personne. Ce n’est pas le cas des contrats collectifs souscrits par une entreprise, qui se verra seule communiquer le montant de ces frais, à l’exclusion du salarié garanti, même lorsqu’il est payeur de prime.

Quels sont les contrats concernés ? Tous ? Pas non plus. Seuls les contrats des dernières générations, les contrats dits responsables (ceux qui relèvent de l’article L 871-1 du Code de la sécurité sociale) sont concernés par cette mesure. C’est-à-dire les contrats qui sanctionnent financièrement le non-respect du parcours de soins par l’assuré.

Que doit inclure le montant des frais de gestion ?

… Les frais correspondent … aux frais de gestion des sinistres, aux frais d’administration et autres charges techniques …

… dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l’information du client, l’assistance …

Que doit inclure le montant des frais d’acquisition ?

… les frais d’acquisition … affectés aux garanties assurant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident …

Que doit inclure, finalement, la somme de ces deux montants ?

On comprend aisément que 3. doit être le total de 1. et 2. S’agit-il d’éviter les frais « cachés »? ou d’astreindre les organismes assureurs à annoncer clairement tous leurs frais? On peut penser aux droits associatifs, autrefois perçus en une seule fois, lors de la souscription du contrat, et qui ont peu à peu glissés, perçus désormais souvent sous le forme d’un faible montant tous les mois.

L’arrêté est clair et édicte la mention, obligatoire, qui devra désormais figurer sur les avis d’échéance de cotisation :

Ces frais recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires)…

A chaud encore, quelques remarquesIl est intéressant de souligner que les contrats individuels sont traités de la même manière que les contrats de groupe à adhésion facultative (ce qui n’est pas le cas dans le cadre des résiliations en  » Loi Châtel », impossibles pour les contrats « Madelin » ou ceux souscrits par l’intermédiaire d’une association – Voir l’article : La loi Châtel). La détermination du « contrat individuel » s’avère donc bien possible... Seuls les contrats « responsables » sont concernés. Décidément, on leur en veut à ces contrats! Ils bénéficiaient d’un avantage fiscal, sous forme d’une exonération de taxe, en échange d’une obligation de l’adhérent : respecter le parcours de soins. L’exonération a été supprimée en 2011, en deux temps. Il s’agit à l’heure actuelle d’environ 95% des contrats en cours nous dit-on … les parlementaires l’affirment au sein de leurs débats houleux, les organismes d’assurances se gardent bien, quant à eux, de produire leurs chiffres…

Une cotisation d’assurance santé, décortiquée :

  1. Prime d’assurance TTC pour l’assuré (c’est la seule chose qui l’intéresse, c’est le prix qu’il paye)
  2. Déduction de la TSCA (taxe spéciale sur les conventions d’assurance). Voir les articles : Taxe de 7% sur les complémentaires santé « solidaires et responsables » dès le 01/10/2011 ; Nouvelles taxes sur les complémentaires santé au 01/10/2011
  3. Déduction de la taxe CMU-C : on obtient donc une cotisation hors taxes. Voir : Taxe CMU-C sur les complémentaires santé en 2011
  4. Déduction des frais de gestion, en pourcentage. De son propre contrat ou en moyenne ? Car s’il s’agit de son propre contrat, la mesure devient discriminatoire dans la mesure où le montant affecté à ces frais, strictement proportionnel aux remboursements effectués, augmente naturellement dès que l’assuré est malade. A l’inverse, on peut se demander que vaut réellement une moyenne.
  5. Déduction des frais d’acquisition, en pourcentage. Là, les rémunérations des intermédiaires sont directement concernées, sans oublier toutefois les sommes engagées pour les réseaux. Qui coûte plus cher ? Certains vous dirons que les intermédiaires coûtent cher. D’autres rétorqueront qu’au contraire, ce qui coûte le plus, c’est le financement d’un réseau commercial de salariés à l’année, tandis-que les intermédiaires, rémunérés uniquement en fonction du chiffre qu’ils apportent, assument leurs propres charges financières.
  6. Récapitulatif des frais indiqués en 4. et en 5, en pourcentage.

Ces pourcentages seront inéluctablement amenés à varier d’une année sur l’autre, et ce pour le même client et le même contrat… La « conception », le « marketing » et la « commercialisation » pèseront sur la prime de première année, tandis-que les fais « d’encaissement », « de gestion », de « suivi comptable » s’imputeront essentiellement sur les cotisations des années suivantes. Faut-il croire que la mercatique et les budgets publicitaires ne séduisent que des nouveaux clients ? Et qu’ils ne confortent pas les plus fidèles ? Les droits associatifs font-ils partie des frais de gestion ? Je ne suis pas persuadée que l’application de cet arrêté permettra aux assurés de mieux appréhender leur cotisation ainsi décortiquée… En assurances de biens, souvent, les frais d’acquisition (coût de police ou de contrat) de première année, sont systématiquement remplacés par des coûts de gestion, d’un montant équivalent, dès la deuxième année. Personne ne conteste l’existence, voire la nécessité, de ces frais. Cependant, la volonté de clarté éclaire parfois bien peu…

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(Anne PELLAZ)

Impayés et résiliation pour non paiement en assurance santé

Beaucoup d’assurés ne comprennent pas les textes auxquels les assureurs se réfèrent en cas d’impayés des cotisations et qui encadrent la « vie » du contrat de complémentaire santé / mutuelle en France. En cas de défaut de paiement, en effet, et les textes sont clairs à ce sujet, l’assuré reste redevable de ses cotisations d’assurance tout en perdant le bénéfice de cette dernière. Pour tenter d’éclaircir le processus qui mène des échéances impayées à la suspension du contrat puis à sa résiliation. Et pour tenter d’en mesurer les conséquences pour l’assuré.

L’ article L113-3 du Code des Assurances encadre les modalités de paiement des contrats d’assurance iard (Incendie, Accident et Risques Divers) des contrats d’assurance des particuliers.
Quels sont les contrats concernés :
  • Tous les contrats d’assurance « non-vie »
  • C’est-à-dire toutes les assurances annuelles à tacite reconduction, qui sont renouvelées automatiquement chaque année, sous réserve de dénonciation du contrat par l’assuré (à l’échéance annuelle ou pour un motif prévu au contrat, par exemple départ à l’étranger, adhésion à une mutuelle obligatoire…)
  • Les assurances souscrites par des particuliers : complémentaire santé, multirisques habitation, auto, moto, scooter…

Ce que dit le Code des Assurances sur le sujet :

A défaut de paiement d’une prime, ou d’une fraction de prime, dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l’assureur de poursuivre l’exécution du contrat en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’assuré. Au cas où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de prime, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée. La prime ou fraction de prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l’assuré.

L’assureur a le droit de résilier le contrat dix jours après l’expiration du délai de trente jours (sus-)mentionné…

Le contrat non résilié reprend pour l’avenir ses effets, à midi le lendemain du jour où ont été payés à l’assureur ou au mandataire désigné par lui à cet effet, la prime arriérée ou, en cas de fractionnement de la prime annuelle, les fractions de prime ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.

Ce qu’il faut comprendre :

Le contrat d’assurance est établi pour une durée annuelle, et se renouvelle par tacite reconduction, par périodes successives d’un an, depuis la date d’échéance principale jusqu’à cette même date un an plus tard (la date d’effet de votre contrat n’est pas nécessairement la date d’échéance principale).

– L’adhésion étant viagère (acquise pour la vie entière), l’assureur ne peut pas résilier votre contrat pour des raisons liées à la dégradation de votre état de santé. En revanche, il peut user de son droit de résiliation si votre compte présente des impayés. Si votre contrat est résilié pour non paiement, rien ne l’oblige à vous reprendre (remise en vigueur).

La prime d’assurance est fixée annuellement, la mensualisation de la prime n’étant que le fruit d’un accord entre l’assureur et l’assuré

En cas de prime totalement ou partiellement impayée l’assureur a le droit de demander l’entier de la cotisation restant à courir jusqu’à la prochaine échéance. Cette prime devient, dès lors, exigible immédiatement.

La plupart des assureurs acceptent la régularisation partielle de l’impayé, en encaissant la portion de prime correspondant à la période impayée, et réenclenchent le prélèvement automatique des cotisations ou le quittancement (avis d’échéance de cotisation envoyé tous les 3 mois ou tous les 6 mois à l’assuré). Il faut savoir que le règlement fractionné des échéances s’effectue au bon vouloir de l’assureur.

L’assureur a en outre le droit d’ajouter des frais supplémentaires à la facture an cas d’impayés.

La remise en vigueur du contrat s’effectue dès le lendemain du jour où l’assureur a encaissé l’arriéré dû. Attention : pour autant que le contrat ne soit pas résilié et que l’assureur ait effectivement encaissé le règlement !

Ce qui se passe concrètement pour l’assuré d’un contrat santé :

  1. Un prélèvement automatique est rejeté, par exemple pour insuffisance de provision sur le compte : certains assureurs ne représenteront pas de prélèvement, et l’assuré sera immédiatement en impayé ; d’autres représenteront plus tard dans le même mois ; d’autres encore effectueront un double prélèvement  (pour deux échéances) le mois suivant…
  2. Si le règlement n’est pas honoré, l’assureur envoie en recommandé (attention : en recommandé simple, pas en accusé réception !) une mise en demeure à l’assuré, l’informant du fait qu’en l’absence du règlement de la somme indiquée, sa garantie sera suspendue trente jours plus tard
  3. 30 jours plus tard, la suspension des garanties est effective. Si vous demandez une prise en charge hospitalière, par exemple, elle risque fort d’être refusée ; si vous avez des soins en cour l’assureur refusera de les rembourser, tout au mieux les portera-t-il en déduction de votre dette sur votre compte… Mais attention : le contrat court toujours !
  4. 10 jours plus tard (soit 40 jours au total après l’envoi de la mise en demeure, au plus tôt), l’assureur résilie le contrat
  5. L’assuré demeure redevable de la prime restant à courir jusqu’à l’échéance principale de son contrat
  6. La résiliation pour non-paiement des primes est prononcée par l’assureur
  7. L’assuré devra payer l’intégralité de sa cotisation, + les frais, devra se réassurer ailleurs

Quelques questions fréquemment posées… et des tentatives de réponses :

Mon assureur m’a dit au téléphone qu’il n’y avait pas de problème pour que je règle en plusieurs fois. Or, j’apprends que mon contrat est résilié depuis 2 mois déjà. Ai-je un recours ? Clairement non ! Si vous n’avez pas réglé votre arriéré (la somme demandée par l’assureur) dans les délais impartis, votre contrat sera résilié de plein droit. La remise en vigueur de vos garanties ne s’effectue le lendemain à midi du jour du règlement effectif que dans le cas où votre contrat n’est pas encore résilié. Et ensuite ? Passé ce délai, la remise en vigueur peut vous être accordée à titre commercial, mais ce n’est en aucun cas une obligation de l’assureur. Est-il normal qu’on me demande de payer pour une période de x mois alors que dans le même temps on me dit que je ne suis plus assuré ? Hélas oui ! Le texte est clair : « …la prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l’assuré… », c’est-à-dire que l’impayé doit être régularisé dans tous les cas, même si vous n’êtes plus assuré;  Ne serait-il pas plus facile pour moi, et moins cher, de souscrire ailleurs et d' »oublier » ma dette ? Non, en ce cas votre ancienne mutuelle restera sur le réseau de la télétransmission ce qui vous empêchera de toucher les prestations remboursées par la nouvelle. Puis-je demander à ma nouvelle mutuelle d’orienter la télétransmission autrement ? Non, vous pouvez demander à la sécu. de désactiver la télétransmission, ce qui vous obligera à attendre à chaque fois les décomptes de la sécu. pour les envoyer à votre mutuelle.

Ce qu’on peut souhaiter : que l’obligation d’information de l’assureur soit renforcée ! En effet, si certains informent correctement leurs clients, d’autres, en revanche, ne rendent qu’un service minimum : l’envoi d’un recommandé simple à leur assuré, avec mention de l’article du Code des Assurances…et une information peu précise qui fait état de « mise en demeure, « suspension des garanties » et « résiliation » avec un comptage de jours un peu opaque… Beaucoup d’assurés ne comprennent pas vraiment le processus et ne mesurent pas les conséquences. Dommage.

L’article L 113-3 du Code des Assurances : Le lien vers le texte ; tous les articles du site concernant la santé

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(Anne PELLAZ)

Forfaits et bonus fidélité des contrats complémentaires de frais médicaux

Mutuelles et complémentaires santé proposent de plus en plus souvent des forfaits et des bonus fidélité au sein de leurs garanties de frais médicaux. L’enjeu est avant tout commercial de longue traîne, on l’aura compris. Car il s’agit avant tout de se démarquer de ses concurrents en proposant d’une part des garanties innovantes, pour gagner de nouveaux clients, et, d’autre part, de les conserver en récompensant leur ancienneté. Mais ces « cadeaux » sont-ils vraiment utilisés ? Le point sur ces offres

1 – En optique : les organismes complémentaires proposent depuis longtemps des forfaits optiques (verres, montures, lentilles, ou un forfait unique) pour compenser le peu de remboursement accordé par la sécurité sociale. Les forfaits sont exprimés eu euros ou en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale, voir Le Plafond Annuel Sécurité Sociale 2012 et ses incidences dans le domaine assuranciel). Ces forfaits, annuels par bénéficiaire, courent sur l’année d’assurance, de date à date, ou sur l’année civile. Parfois ils sont agrémentés d’un « bonus fidélité », qui majore leur montant au-delà de la première année d’assurance. Certains produits accordent un forfait supplémentaire pour des fortes corrections et/ou pour l’opération de la myopie. Parfois, une partie du forfait non utilisé peut être reporté sur 12, voire sur 24 mois. Certains forfaits supplémentaires sont accordés dans la cadre de garanties spécifiquement dédiées aux mal-voyants ou aux non-voyants, et qui remboursent, par exemple, les aides techniques à la vision (loupes, agrandisseurs, lunettes noires, cannes blanches, matériel braille…).

Côté clients, tout le monde a pris l’habitude des forfaits, et même du fait qu’ils sont susceptibles d’augmenter avec le temps. Côté assureurs, l’opération est jugée rentable ou non rentable, c’est selon. L’avantage du report d’une partie du bonus non utilisé sur l’année suivante, voire sur celle d’encore après, s’avère difficile à mesurer, de part et d’autre, car ces garanties sont encore bien récentes. Elles semblent séduire, et, de fait, paraissent mieux correspondre aux besoins des consommateurs. Les forfaits accordés pour la kératotomie, parfois cumulables avec le forfait optique de l’année, demeurent peu utilisés et il faut avouer qu’ils sont nettement insuffisants.

2 – En dentaire : les prothèses dentaires font parfois l’objet d’un pourcentage de remboursement supérieur à celui accordé aux soins. Ce qui correspond bien à la réalité. Les bonus fidélité permettent souvent d’en optimiser le remboursement, parfois dès la deuxième année. Certains produits allouent une somme annuelle en euros, éventuellement majorée ensuite, à leurs adhérents, pour la réalisation de couronnes. Il s’agit de forfaits annuels, ou de renforts étayant une garantie choisie.

Toujours exprimés en « pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale »… les garanties accordées sont incomprises, – et incompréhensibles pour le profane… Et pour des garanties élevées, la plupart du temps, un plafond annuel par bénéficiaire… selon les cas de date à date, ou par année civile… et qui inclût les soins, ou non… Un assureur aura bien l’idée, un jour, de simplifier, et de proposer une lecture directe de ses garanties en dentaire ?

3 – L’orthodontie, pour enfants jusqu’à 16 ans : dans ce domaine, sachant que de plus en plus de parents y ont recours pour leurs enfants, la cotation en euros (et non plus en pourcentage de la base de remboursement) s’est bien installée, ce qui facilite la vie de bien des familles.

On peut regretter que la clarté des remboursements ait souvent fait disparaître les bonus fidélité au passage.

4 – En hospitalisation : le pourcentage de remboursement des honoraires chirurgicaux (dépassement d’honoraires) augmente parfois au-delà de la première année d’adhésion, ainsi que le remboursement du prix alloué pour la chambre particulière (souvent après un délai de 3, voire 6 mois). La mesure est conservatoire, et permet à l’assureur d’éviter que des futurs adhérents ne s’intéressent à la garantie proposée uniquement dans le but de couvrir une hospitalisation à venir.

Les remboursements sont fortement majorés dans des garanties restrictives, bien cadrées et concentrées sur des postes spécifiques.

5 – En médecine de ville, consultations, analyses médicales… : le recours à des remboursements renforcés au-delà des premiers mois d’adhésion est moins fréquent. Comme pour l’hospitalisation, il apparaît au sein de garanties spécifiques, dédiées plus particulièrement aux trentenaires (soucieux de couvrir l’essentiel à petit budget) ou aux cinquantenaires (désireux de mettre l’accent sur des garanties essentielles).

Ces garanties sont conçues pour couvrir principalement dans la durée. En bonne santé lors de son adhésion, l’assuré sera bien couvert en cas de « pépin » par la suite.

6 – Pour les cures thermales : parfois considérées comme réellement thérapeutiques et préventives, elles figurent en bonne place, et pour des remboursements forts dans les tableaux de garanties. Dans d’autres cas, elles ne font qu’acte de présence assez symbolique…

La cure thermale est de fait, un peu passée de mode. Peut-être parce que le recours aux médecines douces (voir: Mutuelles et médecines « douces », « complémentaires », « produits pharmaceutiques » ou médicaments non remboursés ) se démocratise peu à peu ?

7. – Pour un pack : certains assureurs développent un système de « bonus » particulier, qui accorde à l’assuré plusieurs lignes de crédit, au choix, pour couvrir des dépenses imprévues au cours de l’année d’adhésion. L’option, payante et optionnelle, permet de faire face à des soins non prévus.

Souvent présente dans des garanties assez basiques, ce montage est intelligemment pensé car il permet d’assumer des frais annexes, forfaitisés, en cas de « pépin » inopiné, sans peser trop lourdement sur le budget de la complémentaire.

Sans aller jusqu’à prétendre que beaucoup de garanties sont inutiles, on peut cependant se demander si on ne gagnerait pas à concentrer ses efforts sur les postes importants de la santé, quitte à s’impliquer plus… Une sorte de « deal » conclu avec son assureur, qui rembourserait l’essentiel, l’aléatoire, et ferait participer l’assuré pour des postes mineurs.

(Anne PELLAZ)

Mutuelles et médecines « douces », « complémentaires », « produits pharmaceutiques » ou médicaments non remboursés

De la politique des mutuelles et complémentaires santé vis-à-vis des médecines dites « douces » ou « complémentaires » et aux « produits pharmaceutiques » ou aux médicaments non remboursés

Quelle est aujourd’hui le positionnement des complémentaires santé ou des mutuelles face aux médecines douces, à la médecine dite « complémentaire », sachant que ces soins ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire ? Le point sur les différentes offres commerciales proposées et un décryptage de ces garanties adaptées à la réalité quotidienne de la santé.

On sait que la sécurité sociale codifie tous les actes de santé et ne les rembourse pas tous. Seuls les actes reconnus d’utilité majeure et incontestable, comme les actes chirurgicaux, les consultations de médecins, les analyses biologiques, pour ne citer que les principaux, font l’objet d’un remboursement, complété par une mutuelle selon le niveau de garantie choisi. Il en va de même pour les médicaments, délivrés sur ordonnance, et plus ou moins bien remboursés selon la couleur de la vignette qu’ils portent.

En proie à des difficultés financières, pour l’intégralité de ses branches, la sécu, depuis plusieurs années déjà, cherche à limiter ses remboursements. Côté médicaments surtout, en opérant régulièrement des dé-remboursements, ou en déclassant un médicament d’une vignette à une autre. Côté actes médicaux, peu d’économies à faire qui ne soient pas déjà effectuées : le transport, le contrôle du diabète… la restriction ne peut pas raisonnablement concerner les actes essentiels.

Et plus la sécu dé-rembourse, plus les organismes complémentaires cherchent à pallier ces manques en proposant à leurs adhérents des garanties qui remboursent certains actes au premier euro dépensé. Parallèlement aux forfaits et bonus classiques accordés par les mutuelles, de nouveaux soins sont progressivement pris en charge.

De quelles dépenses de santé s’agit-il ? Quels soins sont couverts par ces forfaits ou ces offres ?

1 – La médecine douce, aussi appelée médecine complémentaire : il s’agit de praticiens non remboursés par la sécurité sociale, et dont l’agrément, la plupart du temps, est en cours, ou tout au moins à l’étude. Citons, parmi eux, les

  • acupuncteurs (qui soignent par des aiguilles – Le site ),
  • chiropracteurs (soins du dos et des articulations – Le site),
  • diététiciens (experts en nutrition – contrairement aux nutritionnistes ils ne sont pas remboursés – Le site),
  • étiopathes (thérapie manuelle, proche de l’ostéopathie – Le site),
  • homéopathes (prescription de doses infinitésimales de médicaments – Le site),
  • mésothérapeutes (mode d’administration des médicaments par injections locales superficielles proches de la cause du mal – Le site),
  • naturopathes (recherche de la bonne santé par la nature – Le site),
  • ostéopathes ( l’art de diagnostiquer et de traiter manuellement – Le site),
  • pédicures et podologues (spécialistes des pieds – Le site),
  • psychologues ( étude des comportements, contrairement aux psychiatres, ils ne délivrent pas de médicaments – Le site),
  • réflexologues (massages – Le site),
  • sexologues ( soins de certains troubles sexuels – Le site),
  • sophrologues (étude thérapeutique de la conscience humaine – Le site).

Certains sont médecins, ou auxiliaires médicaux, et pratiquent parallèlement des actes de médecine douce, non remboursés par la sécurité sociale. Le prix des consultations est fixé librement. Certains organismes complémentaires remboursent tout ou partie de ces disciplines sous forme d’un forfait annuel et/ou d’un nombre de consultations au moins partiellement remboursées (environ de 15 à 45 € la consultation, de une fois à 5 fois par an).

2 – Les médicaments, prescrits, ou non, et non remboursés : la liste est fournie à l’adhérent. Les médicaments doivent parfois avoir été prescrits par un médecin, parfois non. Il s’agit communément de médicaments de genres bien spécifiques, tels les contraceptifs, les anti-douleur, anti-allergiques, anti-tussifs, problèmes de menstruation, de digestion, vaccins… Ou, plus simplement, préparations pharmaceutiques de crèmes, d’onguents, dosés pour vous. Leur remboursement est limité à un montant annuel et conditionné à la transmission des documents (prescription éventuelle et facture acquittée dans tous les cas). Lorsqu’il s’agit de médicaments prescrits ils sont souvent remboursés intégralement dans la limite du montant annuel, en auto-médication, ils sont remboursés pour 50% de la dépense réelle.

3 – Les produits pharmaceutiques naturels : Non considérés comme des médicaments, parce qu’ils ne contiennent pas de substance chimique active, ils sont cependant de plus en plus appréciés des usagers, en remplacement des médicaments traditionnels, pour l’aide qu’ils apportent dans le soin des petits problèmes de santé quotidiens. Citons principalement la phytothérapie (plantes médicinales de nos grands-mères) et l’oligothérapie (minéraux et métaux), qui, de l’avis de bon nombre d’entre vous, s’avèrent particulièrement efficaces.

Le but affiché de ces organismes qui affichent ce type d’offres n’est pas de de couvrir exclusivement la médecine douce, mais bien d’offrir à ceux qui le souhaitent, une complémentaire santé innovante, qui garantisse, en plus des postes classiques hospitalisation – médecine de ville – optique – dentaire, le remboursement de ces actes et produits pas vraiment médicaux, mais susceptibles de soulager au quotidien. A recommander à tous ceux qui croient que s’entretenir n’est pas seulement une affaire médicale et que, parfois, « prévenir vaut mieux que guérir ».

N’hésitez pas à nous demander plus d’informations ou un devis!

(Anne PELLAZ)

PLFSS 2012 (Plan de Financement de la Sécurité Sociale) : la santé

Le Plan de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012. Les discussions des parlementaires concernant les mesures applicables à la branche de la santé : frais médicaux, dépassements d’honoraires, qualité des soins…

Le choc est frontal – entre l’Assemblée, qui affiche une majorité gouvernementale, – et le Sénat, désormais de gauche, qui « retoque » régulièrement les décisions prises par la première. Les débats sont houleux. Les centristes déplorent le peu de temps accordé à la discussion de mesures essentielles pour les français. Le texte sera adopté en seconde lecture.

En Santé, sur fond de crise aigüe, et de volonté affichée de réaliser de substantielles économies, les débats se passionnent autour de l’accès aux soins, du coût de la santé…

Les baisses de prix des médicaments, les tarifs « contenus » de la santé en général, le report de certains investissements pour contenir le budget et parvenir à entrer dans l’enveloppe de l’ONDAM (Objectifs Nationaux des Dépenses d’Assurance Maladie) constituent le fer de lance du gouvernement, contré systématiquement par l’opposition.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé. ….L’effort supplémentaire porte essentiellement sur le médicament – 290 millions d’euros de baisses de prix sur le générique et … sur les tarifs des spécialités aux plus hauts revenus et sur un décalage des projets d’investissement hospitalier qui n’ont pas encore été engagés. A donc présidé à ces choix la volonté de privilégier l’accès aux soins, dans la droite ligne de la politique que nous avons toujours défendue : maîtriser les dépenses tout en maintenant un haut niveau de prise en charge.

Mme Catherine Lemorton.(les)  économistes de l’OCDE. Dans leur dernier rapport, rendu il y a quelques jours, ils montrent du doigt notre système de protection sociale : trop coûteux certes, mais trop tourné vers un poids croissant du reste à charge. … Bien que notre pays se classe au troisième rang, après les États-Unis et les Pays-Bas, en termes de pourcentage du PIB investi dans le domaine de la santé, les inégalités d’accès au système de soins ne cessent de s’accroître…. Le rapport préconise des économies, et notamment par le développement du générique. Vous vous félicitez des mesures que vous prenez en ce domaine. Très bien, mais nous en sommes à 20 % du marché national pendant que l’Allemagne est à 69 % !

L’opposition met l’accent sur les statistiques de nombreux français qui déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières…

Mme Catherine Lemorton.Permettez-moi d’évoquer une étude, pas assez connue à mon sens, réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, l’IRDES, …  Publiée en novembre 2011, elle propose une approche économétrique du renoncement aux soins pour raisons financières…Les premiers éléments statistiques posent le décor. En 2008, 15,4 % des personnes âgées de dix-huit ans et plus déclaraient avoir renoncé à des soins pour des raisons financières lors des douze derniers mois : soins dentaires pour 10 % de la population, lunetterie pour 4,1 %, puis consultations de médecins, généralistes et spécialistes… je précise qu’on atteint une proportion de 25 % si l’on inclut les retards d’entrée dans le système de soins….

Ce que plusieurs parlementaires contestent, mettant en avant la qualité des soins prodigués aujourd’hui en France.

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales. J’estime … que cet argument mille fois répété du renoncement aux soins est à la fois excessif et vraiment caricatural… en 1950…  il fallait voir quelles étaient alors les conditions de vie et les conditions de remboursement des dépenses de santé ! Dire ce que vous dites, dans le deuxième pays au monde pour l’espérance de vie, c’est vraiment une caricature, et je ne crois pas que cela aide notre pays à préparer son avenir dans les meilleures conditions.

M. Jean-Marie Rolland.L’esprit de responsabilité, c’est proposer aux Français un PLFSS qui permette le financement d’un système de santé que le monde entier nous envie. Dans quel autre pays en effet souhaiteriez-vous, vos proches ou vous-mêmes, être soignés ? Notre système de santé permet à tout un chacun, quels que soient ses revenus, une haute qualité de soins. Il a fait ses preuves…

Les dépassements d’honoraires sont évoqués…

M. Gérard Bapt. …  Pendant des années, vous avez nié que les dépassements d’honoraires prenaient un caractère insupportable et qu’ils étaient de plus en plus souvent dissuasifs pour nos compatriotes. Aujourd’hui, vous l’admettez, et Mme Bachelot, qui a précédé M. Bertrand au poste de ministre de la santé, a d’ailleurs eu des accents vibrants d’émotion pour dénoncer les difficultés d’accès aux soins dans ces départements où il n’y a pas de spécialiste qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires ! Aujourd’hui, l’IRDES confirme, par des chiffres précis. …

Mme Catherine Lemorton.M. Xavier Bertrand … a déclaré … devant le congrès national du Syndicat des médecins libéraux, qu’il n’était pas normal d’attendre pendant des mois pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue et qu’en raison de ces délais, il emmenait des membres de sa famille consulter en Belgique….Voyez à quoi en est réduit le ministre français de la santé !

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé. …  Je tiens … à préciser que, tant que le système de santé sera celui dont j’ai l’honneur d’être le ministre de tutelle, je n’ai pas l’intention d’envoyer quelque membre de ma famille que ce soit se faire soigner à l’étranger… En revanche, il est vrai que, compte tenu de l’attente nécessaire pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste, de très nombreux habitants du Nord-Pas-de-Calais préfèrent aller se faire soigner en Belgique, quitte à ne pas être remboursés, et ce problème n’est pas propre à cette région. Ce phénomène montre bien que, pour assurer l’accès aux soins, il faut également répondre au problème de la démographie médicale….

Et on arrive, petit à petit, on glisse, au coeur du débat : comment faire pour concilier santé publique et comptes équilibrés?…

M. Roland Muzeau.avec ce cinquième PLFSS, comme avec les précédents, les comptes sociaux seront dans le rouge…. À nouveau, vous appliquez les mêmes recettes : faire payer les malades, affaiblir l’hôpital public au profit du privé, multiplier les prélèvements, réduire les indemnités journalières après avoir décidé qu’elles seraient imposables. Où est la responsabilité dans ce texte ? … L’ONDAM connaît un taux historiquement bas ; un taux de 2,5 %, jamais atteint, est-ce responsable ? …Est-ce responsable, pour un Gouvernement, de minorer comme vous le faites le poids du reste à charge pour les assurés et de nier l’augmentation croissante des refus de soins pour des motifs économiques ?

… Quand les perspectives de croissance sont plus qu’incertaines

La réalité, c’est que ce PLFSS n’est ni responsable, ni solidaire, ni juste ; il est de plus insincère. Je vous rappelle simplement les débats que nous avions eus avec Mme Pécresse, en première lecture, sur l’insincérité de la prévision de croissance du PIB : 1,75 %, malgré toutes les prévisions déjà officielles, en France et en Europe, qui annonçaient que la croissance ne dépasserait pas 1 %. La réalité est terrible : nous allons débattre à nouveau d’un budget qui estime maintenant la croissance à 1 %, quand l’OCDE et quelques autres annoncent déjà – malheureusement pour notre pays et nos concitoyens – une croissance réduite à 0,3 %.

… Quand les complémentaires santé augmentent régulièrement, et que beaucoup de concitoyens ne peuvent plus payer de mutuelle…

Mme Catherine Lemorton. .. Aujourd’hui, 14 % des travailleurs qui prennent leur retraite n’ont plus de mutuelle. Lorsque l’on quitte le monde du travail, les revenus baissent. … Ces retraités disposent d’une pension de 900 ou de 1 000 euros et ils ne bénéficient plus des avantages des contrats de groupe de leur entreprise…L’adhésion individuelle à une mutuelle coûte alors très cher, et c’est pourquoi 14 % des retraités préfèrent y renoncer…. Il faut également parler des étudiants : 23 % d’entre eux ne disposent pas de mutuelles. Votre décision de taxer les mutuelles va mettre celles qui sont destinées aux étudiants en très grand danger…. Pourquoi le coût des complémentaires santé a-t-il progressé, en cinq ans, deux fois plus vite que les revenus des Français ? C’est parce que vous n’avez eu de cesse de les taxer…

Parallèlement à la CMU-C, l’ACS (l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire Santé) ne remplit pas son office en terme d’objectif quantitatif de couverture, c’est pourquoi le dispositif sera élargi, quand l’AME (l’Aide Médicale d’Etat) subit un droit d’entrée :

M. Philippe Vitel. … nous reconnaissons que l’aide à la complémentaire santé n’est pas au niveau de nos espérances puisque, sur les 2 millions de personnes qui y sont éligibles, seules 535 000 en bénéficient. La Cour des comptes proposait de réduire l’effet de seuil lié au plafond de la CMUC en élargissant la fourchette de revenu. C’est exactement ce que nous avons fait à l’article 34, puisque le plafond est remonté jusqu’à 35 % au-dessus du plafond de la CMUC, fixé à 634 euros par mois… Personne n’est laissé au bord du chemin, et nous en sommes très fiers…

Mme Catherine Lemorton.Vous avez instauré un droit d’entrée de 30 euros pour l’aide médicale d’État, alors que des institutions comme l’IGAS, l’IGF, la DRESS et l’IRDES disaient que c’était une grave erreur en matière de santé publique.

Le vrai problème, c’est peut-être de ne jamais envisager de réformes structurelles… l’eldorado pour beaucoup, mais personne ne semble savoir comment s’y prendre

Mme Anny POURSINOFF. Le démantèlement de la solidarité nationale n’est pas une fatalité. Pourtant, le Gouvernement fait tout pour y arriver, y compris en faisant croire qu’il réalise des économies là où il peine à trouver 1,2 milliard d’euros, au détriment de la santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens … au prix d’assurances complémentaires toujours plus chères… Plutôt que des bricolages à la hâte, au détriment des ressources des classes moyennes et des plus démunis, il serait urgent de lancer une réforme structurelle qui permette de consolider notre protection sociale. Pour construire ces réformes, encore faudrait-il que les parlementaires aient réellement le temps de débattre, tant des choix financiers que des orientations en termes de santé publique, elles aussi très critiquables….

Et l’on revient un peu à la case départ : il faudrait moins taxer, exonérer plus, et percevoir plus de recettes, contenir mieux les prix des professionnels médicaux… en période de crise. On ignore si des réformes « structurelles » pourraient être mises en oeuvre, ce qui semble certain, c’est que nous vivons bien une période de crise structurelle… Le résultat, pour l’usager? Sans grande surprise, une augmentation probable des cotisations des mutuelles, plus de médicaments déremboursés (une longue liste est déjà sortie à effet du 01/12/2011), et, peut-être, si la mesure est avalisée, une augmentation de 1,5% des médicaments sans vignette (Voir l’article : Nouveau taux de TVA à 7% pour les médicaments non remboursables, et non remboursés).

Le lien vers le site de l’Assemblée Nationale, séance du 29 novembre 2011, Lecture définitive (nos 4007, 4010).

(Anne PELLAZ)

Nouveau taux de TVA de 7% pour les médicaments non remboursables, à compter du 01/01/2012

– – – – – Le « Pacte national pour la croissance, la compétitivité et l’emploi », présenté par le Premier Ministre Jean-Marc AYRAULT le 7 novembre 2012, prévoit un réamaénagement du des taux de TVA, applicable au 01/01/2013 : 5%, 10% et 20% – – – – –

– – – – – – – Le texte a été refusé par le Sénat, et repart en lecture à l’Assemblée Nationale, qui aura le dernier mot… A suivre… – – – – – – – – – – Le texte a été définitivement adopté le 20 décembre 2011 – – – – – – –

Loi de finances rectificative 2011 – On sait que nos députés ont adopté le principe d’un rehaussement général du taux de la TVA  (Taxe sur la Valeur Ajoutée) de 5,5% à 7%. Les médicaments étaient jusqu’à présents taxés à 2.1% ou à 5,5%. Quelques échanges de nos parlementaires au sujet de l’application du taux de 2,1% ou de 7% aux médicaments.

M. Jean-Pierre Brard. Madame la ministre, il est un chiffre qui, j’en suis sûr, vous aura choqué comme moi : près d’une personne sur trois a dû renoncer à se soigner en raison de difficultés financières. Or que fait votre Gouvernement face à cette situation ? Il prend la décision d’augmenter la TVA sur certains médicaments et produits pharmaceutiques nécessaires à maintenir nos concitoyens en bonne santé, renchérissant ainsi leur coût….Madame la ministre, aujourd’hui, c’est vous qui êtes à la manœuvre. C’est donc de vous qu’il dépend de ne pas taxer davantage les malades et de ne pas faire de la maladie une ressource supplémentaire pour les finances publiques.

Mme Valérie Pécresse, ministre. Je ne peux que confirmer l’information donnée par le rapporteur général. Tous les médicaments remboursables, c’est-à-dire qui ont un service médical rendu suffisant, sont à 2,1 %. J’ajoute, monsieur Brard, puisque vous aimez parler du quotidien des Français, que la consultation du médecin n’est pas soumise à la TVA.

M. Jean-Pierre Brard.Nous avons besoin de comprendre, madame la ministre. Est-ce que le Doliprane, le paracétamol, sera à 2,1 % ou à 7 % ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. Tous les médicaments remboursés, c’est-à-dire les médicaments qui ont un service médical rendu suffisant, dont le Doliprane, sont taxés à 2,1 %. Les médicaments qui ne sont pas remboursés – parce qu’ils n’ont pas de service médical rendu suffisant –, sont à 7 %... S’ils ne sont pas remboursés, c’est qu’ils n’ont pas de service médical rendu suffisant. On devrait du reste plutôt parler dans ce cas de produits pharmaceutiques. ... Je le répète : tous les médicaments remboursables, quel que soit leur taux de remboursement, sont soumis à une TVA à 2,1 %. En revanche, les produits pharmaceutiques, qui ne sont pas remboursés parce qu’on a jugé que leur service médical rendu n’était pas suffisant, passeront à 7 %.

Le débat est toujours le même... Un médicament jugé insuffisant l’est-il vraiment? Ne confond-t-on pas aspect financier et aspect médical? A partir de quand un « produit pharmaceutique » devient-il un médicament? Quand il est prescrit par un médecin? Conseillé par un pharmacien? Remboursé par la Sécu?

Le lien vers la discussion à l’Assemblée Nationale, séance du mercredi 30 novembre 2011 L’amendement n° 273 n’est pas adopté.

Les échanges à ce sujet lors de la lecture du 20 décembre, séance à la suite de laquelle le texte sera définitivement adopté :

M. Christian Eckert. …les médicaments non remboursés, si j’ai bien compris les débats en première lecture, vont augmenter puisque le taux de TVA qui leur est applicable va passer de 5,5 % à 7 %. Pouvez-vous nous informer du coût de cette augmentation pour les gens qui achètent ces médicaments ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. Vous savez, monsieur Eckert, que si un médicament n’est pas remboursé, c’est parce que l’on considère qu’il rend un service médical insuffisant. Quant au taux des médicaments remboursés, dont le service médical est, lui, justifié, médicaments qui sont prescrits par les médecins, il est de 2,1 %…. En revanche, le taux de TVA des produits médicamenteux non remboursés, c’est-à-dire à service médical insuffisant, passe à 7 %. Le prix de ces médicaments, de grande consommation, puisque non prescrits et non remboursés, dépendra de la politique du laboratoire qui les fabrique, à l’instar de toutes les autres industries qui décident ou non de répercuter la TVA sur le prix de leurs produits.

M. Christian Eckert. … Je vous pose donc la question sur les médicaments non remboursés : combien représente le gain de TVA ? Si vous êtes capable de donner des chiffres pour des tas de produits, quel est donc ce chiffre pour les médicaments non remboursés dont je ne nie pas par ailleurs l’éventuelle inutilité ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. … Selon leur politique tarifaire, producteurs et industriels n’intégreront, pour certains produits bien identifiés, qu’une partie de la hausse de la TVA. Nous ne sommes donc pas en mesure, aujourd’hui, de savoir combien rapportera cette mesure produit par produit. On sait juste que son rendement approximatif est de tant. En effet, comment voulez-vous que je connaisse la consommation de médicaments qui ne sont pas prescrits par un médecin, qui ne sont pas remboursés ? Qui contrôle l’achat des médicaments non remboursés dans ce pays ? Personne !… La sécurité sociale peut vous renseigner sur la consommation des médicaments remboursés, mais pas sur les médicaments non remboursés !

On prend donc des mesures pour économiser, et renflouer les caisses de l’Etat, mais sans réellement savoir ce que ce gain représente. Il faudra probablement attendre 2013 pour qu’une étude de l’impact tarifaire réel puisse être diligentée.

Sur le sujet du remboursement des médicaments par la Sécu, voir les articles suivants : Les remboursements (et déremboursements) des médicaments par la sécurité sociale ; Accélération du déremboursement des médicaments au 1er avril 2010 ; Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursésLes déremboursements de la sécurité sociale pour 2011 ;  2 mai 2011 : les médicaments à vignettes bleues sont désormais remboursés à 30%, au lieu de 35%

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Pour obtenir un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)

Bagarre de taxes d’Etat sur les mutuelles en 2011 : synthèse à l’automne 2011…

Bagarre de taxes d’Etat sur les mutuelles en 2011 : synthèse à l’automne 2011…

L’année 2011 aura été riche en rebondissements… pour ce qui concerne la taxation des complémentaires santé. Certaines étaient exonérées de taxes, car considérées comme « vertueuses », en ce que leurs adhérents consommaient des soins médicaux en respectant le parcours de soins de la Sécu. Les plus anciennes formules ne nuisaient pas vraiment à la consommation de soins puisqu’elles ne représentaient plus qu’une part infime du marché. Et brusquement les mutuelles sont taxées, et lourdement même. Retour sur cette année agitée en projets de taxation.

Depuis le premier janvier 2011, deux types de taxes différentes grèvent nos complémentaires santé. Le but est double : financer la dette sociale et le fonds CMU-C et ACS. Mais comment ces taxes fonctionnent-elles réellement ? Laquelle passe en premier ?

La première taxe concerne la  TSCA – la  Taxe sur les conventions d’assurance qui s’applique généralement à tous les contrats d’assurance. Les polices d’assurance santé étaient ordinairement taxées à 7%. Les contrats « solidaires et responsables », commercialisés en France depuis 2001 (pour les « solidaires »), et depuis 2004 (pour les « responsables »), se voyaient avantagés puisqu’ exonérés de taxe. L’objectif avoué du gouvernement était de convertir les anciennes garanties santé en des formules respectant le parcours de soins instauré par la Sécurité Sociale (obligation d’avoir un médecin référent et de passer par lui exclusivement avant d’aller consulter un spécialiste, par exemple…) dans l’idée (voire l’espoir !) de réduire les dépenses de santé.

Nos Parlementaires étaient déjà revenus sur cette exonération à la fin de l’année 2010, en votant la suppression partielle de cette exonération pour contribuer à financer la dette sociale. Dès lors, toutes les mutuelles solidaires et responsables subissaient une taxe de 3,5%, à compter du 1er janvier 2011. Dans le même temps, et de justesse, les contrats de droit commun restaient taxés à 7%.

C’était compter sans le projet rectificatif à la loi de finances pour 2011…. qui majore la taxe… dans les deux cas, c’est-à dire pour tous les contrats. + 3,5% pour les mutuelles solidaires et responsables, donc, en fait, la suppression totale de l’avantage fiscal, qui se retrouvent taxées à 7%, et + 2% pour les contrats de droit commun, taxés désormais à 9%. Ces nouvelles taxes sont applicables dès le 1er octobre 2011 et seront perçues, que les sociétés d’assurance répercutent ou non la taxation sur leurs adhérents…

La contribution à la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) est quant à elle devenue une taxe depuis le premier janvier 2011. Elle s’élève actuellement à 6,27% … du montant hors taxes de la cotisation. C’est son principe. Ce qui veut tout de même dire que le fonds CMU-C sera appauvri par les taxes de 7% ou de 9% qui sont prélevées en premier. Le pourcentage dédié au financement de la CMU-C et à l’ACS (l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé) sera prélevé sur toutes les cotisations des contrats santé des assurés, moins 7 ou moins 9%. Cette taxe, de 6,27% au premier janvier 2011, n’aura pas d’impact financier supérieur aux 5,9% en 2009. En effet, son assiette de calcul est différente, car elle tient désormais compte de la part reversée aux Institutions de prévoyance, Mutuelles et Assureurs pour la gestion de ces contrats spécifiques (sommairement exposé : 92, 50 € par personne dans le cadre de la CMU-C et un quart de l’aide à l’ACS). Pour plus d’informations sur le sujet, voit le texte des deux amendements adoptés par l’Assemblée Nationale le 28/10/2010, le II-3 et le II-4 :  le texte de l’amendement concernant la taxe CMU-C adopté à l’Assemblée Nationale et le deuxième amendement modificatif.

Dès le 01/01/2011, la taxe CMU-C s’additionne à la taxe d’assurance, ce qui a engendré une hausse des cotisations. Par ailleurs, la Sécurité Sociale minore encore certains de ses remboursements, la part des mutuelles lors du remboursement des prestations est donc naturellement amenée à augmenter… Dès le 01/10/2011, ces taxes augmentent encore… On a compris que l’assuré payerait plus, et cela semble normal si l’on considère qu’il faut financer la dette sociale et les dispositifs destinés à la couverture santé des plus démunis d’entre nous. Mais que le financement de ce fonds destiné à couvrir spécifiquement les plus démunis intervienne en seconde position, après la dette sociale et la sécu. ou les départements paraît moins sérieux. La mesure semblait prise à la hâte déjà à la fin 2010 et il faut constater que l’année 2011 n’a fait que précipiter un peu plus les choses… Plus de taxes, pour rembourser des dépenses de santé, jugées excessives, et parallèlement plus de solidarité et de mutuelles « gratuites ». On peut légitimement se demander si l’accès aux soins demeure préservé dans ce système où l’on taxe de plus en plus, pour reverser de plus en plus… Nos parlementaires anticipent déjà le fait que les titulaires de la CMU-C et de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) vont augmenter… Ce sera mathématiquement le cas, puisque le plafond de ressources pour obtenir l’ACS sera reculé (de 20 à 26% en plus du plafond déterminé pour l’obtention de la CMU-C). Ces « couches » successives de taxations : 7% ou 9% (Sécu et dette sociale / ou départements), puis 6,27% (CMU-C et ACS) ne touchent que les assurés qui paient leurs complémentaires santé, à titre individuel ou par le biais de leur entreprise. On ampute à chaque mesure un peu plus le pouvoir d’achat des classes moyennes tout en isolant les inactifs en capacité d’être actifs. Certains ne payent rien tandis-que d’autres sont taxés à hauteur de 13,27% ou 15,27%…  Et, in fine, ceux qui payent sont mécontents ; et ceux qui ne payent pas se plaignent d’être régulièrement refoulés chez des praticiens refusant les porteurs de CMU-C. La décision politique est lourde de conséquences et on peut se demander si la toile ainsi tissée sera susceptible de soutenir avec efficience la santé en France.

Voir aussi les articles : Taxe CMU-C sur les complémentaires santé en 2011 ; Taxe de 7% sur les complémentaires santé « solidaires et responsables » dès le 01/10/2011 ; Taxe de 9% sur les complémentaires santé de « droit commun » dès le 01/10/2011. Dès le 01/01/2011, et la taxe CMU-C s’additionne à la taxe d’assurance ; Synthèse des augmentations Santé en 2011 ; Taxation supplémentaire sur toutes les mutuelles dès la fin 2011 ? ; Nouvelles taxes sur les complémentaires santé au 01/10/2011; Les déremboursements de la sécurité sociale pour 2011.

(Anne PELLAZ)

Taxe de 7% sur les complémentaires Santé « solidaires et responsables » dès le 01/10/2011

Nos parlementaires ont voté la taxation des contrats de complémentaires santé « solidaires et responsables » à 7%. Cette mesure est applicable dès le 1er octobre 2011. Quels sont les contrats concernés ?

Qu’est-ce qu’un contrat mutuelle « solidaire et responsable ? Les contrats « solidaires », depuis 2001, sont les contrats, individuels ou collectifs, dont l’établissement n’a pas fait suite à un recueil d’informations médicales concernant l’état de santé de l’assuré et des bénéficiaires de la mutuelle souscrite. Par ailleurs, depuis 2004, leurs adhérents sont tenus de respecter le parcours de soins instauré par la Sécurité Sociale (contrats  « responsables »). Il s’agit actuellement d’au moins 90% des contrats de complémentaires santé existants en France.

La taxation à 7%, pourquoi? Depuis leur origine, ces contrats n’étaient pas soumis à la TSCA (taxe sur les conventions d’assurance), qui était appliquée, bien qu’à des taux différents, à tous nos contrat d’assurance « dommages » : santé, mais aussi auto/moto, habitation… Les formules « solidaires et responsables » ont été mises sur la marché pour inciter les français à consommer moins et à se conformer à un parcours de soins dirigé par la sécurité sociale (obligation de déclarer un médecin traitant, de consulter ledit médecin en premier…). En corollaire le questionnaire de santé a été supprimé, l’état de santé des assurés ne devant plus constituer un obstacle à la souscription de telle ou telle garantie. Pour ces nouveaux contrats, une exonération totale de taxe a été votée, afin de favoriser leur développement. La Loi de Finances de 2011 mettra fin à l’exonération et rétablira une taxe de 3,5% (la moitié de l’avantage fiscal).  C’était sans compter sur la Loi de Finances Rectificative… qui la retouche et la hausse maintenant à 7%. Cette disposition est applicable dès le 1er octobre 2011.

Pourquoi une hausse de trois points et demi ? Dès le 1er janvier 2011 les mutuelles solidaires et responsables ont été taxées à 3,5% (suppression de la moitié de l’avantage fiscal). Elles seront désormais taxées à 7% (suppression complète). L’argument de la hausse de la TSCA pour ces contrats dits « vertueux » est double : 1) – L’avantage fiscal est supprimé puisqu’il a rempli son office ; et, 2) – Dans la mesure où les autres contrats, dits « de droit commun » ou « ordinaires » sont désormais taxés à 9%, l’écart entre les deux est bien maintenu.

La hausse va-t-elle se poursuivre ? Difficile de se déterminer à ce sujet… On peut raisonnablement penser que non, dans la mesure où les limites sont atteintes : 9% de taxation pour les contrats de droit commun (par défaut, la TSCA est fixée à 9%) et 7% pour les autres.

Que représentent ces 3,5% ? 1,1 milliard d’euros d’après le rapport du Sénat.

Où va cette taxe de 7% ? Les recettes seront désormais partagées, par parts égales, entre la CNAF et la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés). Allocations Familiales et déficit de la Sécurité Sociale seront donc soutenus de la même façon.

Peut-on contester cette taxe ? Non, il s’agit d’une taxe Etat. La contester auprès de votre assureur ne servirait à rien.

Quand sera-t-elle appliquée ? Le Sénat a voté une application dès le 1er octobre. C’est dire qu’elle sera due dès cette date. Cependant, certains organismes ne seront peut-être pas prêts à la répercuter sur les appels de cotisations dès le mois prochain. Cela paraît en tout cas peu probable pour les contrats mensualisés… En effet, pour les prélèvements automatiques, les bandes optiques doivent « partir » (informatiquement s’entend) une bonne dizaine de jours avant le prélèvement programmé… Ce qui laisse bien peu de temps…

Sera-t-elle répercutée dans son intégralité sur nos cotisations ? J’aimerais beaucoup vous dire que non… malgré le fait que nos Sénateurs ont l’air persuadés du fait que les assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance sont capables de supporter le coût de cette mesure sans répercussion sur les assurés…L’augmentation globale annoncée par les uns et les autres (assureurs et mutuelles) est un peu plus faible que les 2%, sauf qu’elle est calculée en pourcentage sur la totalité de la prime, qui comprend déjà la taxe CMU-C… Oui, je pense qu’il faut se préparer à une répercussion totale.

Quelle sera l’augmentation réelle ? La prime hors taxes + 6,27% de taxe CMU-C + 7% de TCA. Autrement dit, une augmentation de 3,19% pour les contrats individuels santé solidaires et responsables.

Quels sont les avantages des contrats solidaires et responsables, par rapport aux contrats de droit commun ? Ils obligent l’assureur à rembourser au mois deux actes de dépistage (parmi une liste d’une grosse dizaine, parmi lesquels on peut citer le diagnostic de l’hypertension, du chlamydiae…). Ils ne majorent pas la cotisation des assurés en mauvaise santé (pris à 100% par le Régime Obligatoire).

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(Anne PELLAZ)