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Le secteur optionnel

On connaît déjà le secteur 1 (honoraires conventionnés), le secteur 2 (honoraires libres) et le secteur 3 (honoraires hors convention). A quoi correspond ce secteur «optionnel», qui devrait voir le jour prochainement ? Quelques pistes…

Les «secteurs» sont des catégories auxquelles appartiennent les médecins. Les médecins dits «de secteur 1», ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, leurs consultations coûtent strictement le «tarif de convention» (ou «tarif plafond de convention», ou «tarif conventionnel», ou « base de remboursement »). Les médecins «de secteur 2» pratiquent un dépassement d’honoraires, qui peut varier en fonction de la consultation, et donc de la nature des soins. Les médecins «de secteur 3» pratiquent un dépassement d’honoraires très important et ne sont pas conventionnés.

Secteur 1 : Il s’agit principalement de médecins généralistes (qui ont peu de frais à assumer, en terme d’acquisition ou d’entretien d’appareils spécialisés) ou de médecins hospitaliers (qui bénéficient de l’appareillage mis à disposition par l’hôpital public). Pour ce type de consultations, la facturation et le remboursement ne varient pas : 70% ou 100% (si le patient est pris à 100% par la sécu) seront remboursés à l’assuré par la sécurité sociale, sa complémentaire sante ou sa mutuelle venant éventuellement compléter à hauteur de la dépense engagée. Certains praticiens acceptent même la carte vitale, et, en ce cas, la patient ne déboursera que les 30% du tiers-payant. Dans certains cas, même, l’assuré fournira sa carte vitale et sa carte de tiers-payant mutuelle et il n’aura aucun frais à avancer.

Secteur 3 : Ces médecins sont « non-conventionnés » ou « hors convention ». Ils fixent librement leurs honoraires, qui s’élèvent souvent à quelques centaines d’euros la consultation. La sécu ne rembourse rien, ou très peu (quelques euros au mieux…), certains organismes complémentaires remboursent sur la base d’un tarif de convention reconstitué et à hauteur de leur engagement comme dans le cas d’un médecin conventionné. Parmi eux, on trouve majoritairement des professeurs, chefs de clinique… qui consultent parfois aussi en secteur 1. De nombreux spécialistes cumulent en effet consultations publiques et consultations privées. L’écart de prix pratiqué pour des prestations parfaitement similaires paraît difficile à comprendre, voire relever d’une éthique pour le moins singulière…

Secteur 2 : Il s’agit en grande majorité des médecins spécialistes : cardiologues, dentistes, dermatologues, gynécologues, ORL… mais aussi des spécialistes en radiologie, échographies ou IRM… ou des psychiatres, et, en cas d’intervention chirurgicale, les chirurgiens spécialisés ou les anesthésistes. De fait, le montant du dépassement d’honoraires paraît très différent d’un médecin à l’autre. Cependant, si l’on y regarde de plus près,plusieurs critères ordonnancent ces dépassements : localisation (prix du loyer), spécialité pratiquée (appareillage nécessaire, nombre de m² consacrés au patient…), différence d’actes (simple consultation, visite de contrôle avec appareillage…), utilisation de produits (avec temps de réaction), temps consacré au patient (y compris temps de réveil après une intervention chirurgicale, par exemple), nécessité d’avoir recours à un assistant formé….

Le chantier est à l’étude depuis plusieurs années déjà. Le projet de créer un secteur intermédiaire entre le secteur 1 et le secteur 2 est en passe d’être finalisé, probablement à l’automne prochain. Certains assureurs ont même anticipé sa mise en place, en créant des garanties qui prévoient d’ores et déjà les remboursements idoines.

Pour quels médecins ? Pour les médecins du secteur 2 qui pratiquent des actes « lourds » : chirurgiens, anesthésistes, chirurgiens-gynécologues ou obstétriciens. On l’a bien compris, ces actes sont ceux qui coûtent le plus cher, parce qu’ils cumulent des paramètres complexes (équipe médicale, place, appareillage médical, temps…) qui rendent leur nature singulière. Il serait donc normal qu’ils obéissent à d’autres règles de remboursement.

Comment fonctionnerait ce secteur « intermédiaire ou « optionnel » ? Les praticiens qui le choisissent (il ne sera pas imposé) s’engagent à plafonner leurs dépassements (pas plus de 50% en plus du tarif de la sécurité sociale) et, le corollaire, à ne pas appliquer un dépassement sur tous les actes qu’ils pratiquent. Un minimum de 30% des actes pratiqués à l’année devra s’effectuer sans dépassement.

Vocabulaire : les compléments d’honoraires désigneront désormais ce dépassement, jusqu’à + 50% du tarif de la sécu, dans le cadre de l’exercice en secteur optionnel, tandis-que le dépassement d’honoraires continuera à s’appliquer aux honoraires pris librement par les médecins du secteur 2.

Les organismes complémentaires, dans ce cadre strict, ont annoncé qu’elles s’engageraient à prendre en charge ces «compléments d’honoraires». Cette mesure, si elle est adoptée, et cumulée avec les nouvelles dispositions des primes allouées à certains médecins (primes à la performance, ou pour les médecins exerçant en zones de désertification, ainsi que des mesures de tarification à l’acte médical), devrait contribuer à assainir la situation médico-chirurgicale en France. En effet, se faire opérer en hôpital aujourd’hui, hors urgence, tient de la gageure, et il est clair depuis longtemps que ces actes sont effectivement « lourds » et souffrent d’être assimilés, en terme de remboursements, aux consultations médicales classiques. Seule ombre au tableau : la lisibilité des prises en charge et remboursements se complique encore un peu plus…

(Anne PELLAZ)