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La tarification à l’activité

La tarification à l’activité (la « T2A »), qui a timidement fait son apparition dans les hôpitaux français depuis 2005, a été renforcée en 2007 avec le « Plan Hôpital ». Depuis la Loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2009, cette tarification à l’activité a progressivement pris le pas sur la tarification à la journée qui constituait auparavant la norme dans les hôpitaux publics. Comment finances et santé publiques cohabitent-elles depuis lors ? Quelques éclairages sur la situation d’aujourd’hui, avec quelques années de recul…

L’objectif  du « Plan Hôpital » de 2007 était clairement de rendre l’Hôpital Public rentable. Le prix tarifé à la journée ne tenait pas compte de la difficulté à traiter certains cas difficiles, ni du temps réel passé par les soignants à prodiguer des soins spécialisés à certains patients. Il a donc été décidé de changer d’orientation budgétaire, en accordant aux établissements publics des crédits en fonction des actes médicaux effectués. Plusieurs tarifs ont été institués, cumulables au besoin en fonction de la pathologie réelle du patient hospitalisé. Les crédits seront désormais calculés annuellement selon le nombre de ces actes médicaux pratiqués au sein de l’établissement.

Les premières disciplines concernées furent la médecine chirurgicale et obstétrique, rejointes rapidement par la médecine, l’odontologie.

Les pour : cette tarification permet de s’adapter mieux au coût de revient réel d’un patient hospitalisé lorsque l’affection relève d’un cas technique et que le traitement correspondant peut être parfaitement codifié.

Les contre : en revanche, et dans de nombreux cas, elle augmente la pression sur le personnel soignant, tenu d’effectuer plus d’actes médicaux pour un temps de travail identique. Très décriée dans le milieu hospitalier, cette obligation de rentabilité à l’acte médical pur ne tient pas compte du temps passé auprès du malade, sans autre tâche particulière que de l’accompagner et de le soigner au quotidien. Le tarif à la journée, à cet égard, correspondait plus à la situation des malades hospitalisés, notamment pour des longs séjours. La codification à l’acte introduit une notion de comptage des interventions chirurgicales, dont le nombre doit être suffisant pour permettre un budget important.

Les cliniques et hôpitaux privés, dont la politique a toujours été axée autour de l’acte chirurgical, pour des questions de rentabilité, sont plus réactifs. Ils figurent souvent en tête des palmarès des établissements pratiquant tel ou tel type d’intervention, en général des opérations sans grande difficulté, et en nombre important, ce qui leur permet d’apparaître en haut du classement. La T2A des établissements privés est similaire à celle du public, sauf que les dépassements d’honoraires des chirurgiens sont légion, et parfois dans des proportions alarmantes.

Les hôpitaux publics doivent gérer cette tarification à l’activité d’une manière plus globale, car elle doit inclure les rémunérations du personnel soignant et des médecins. La rentabilité ne peut donc pas être vraiment comparée. Par ailleurs, l’hôpital hérite traditionnellement de deux types de patients : les plus démunis et les pathologies très lourdes exigeant un accompagnement personnalisé et qui échappe souvent à cette fameuse T2A.

Les délais nécessaires à la programmation d’une intervention chirurgicale « classique » (et souvent réellement rentable!) s’allongent inexorablement à l’hôpital… Les interventions sont souvent programmées par le personnel administratif, et même plus par les médecins… Dans le même temps les établissements privés ouvrent leurs portes à des patients moins fortunés… et tentent de pratiquer plus de chirurgie en renvoyant les opérés plus rapidement chez eux… L’hôpital est enraciné dans sa vision d’un refuge pour les cas très lourds ou les plus démunis d’entre nous, tandis-que bon nombre de praticiens hospitaliers cumulent consultations publiques (pour la renommée) et consultations privées (pour les finances). Le complément d’honoraires prévu dans le « secteur optionnel » (cf. Le secteur optionnel) permettra-t-il de soulager la situation budgétaire des hôpitaux publics ? On peut en douter. Et, comme d’habitude, se demander si l’excès ne peut pas, ne doit pas être corrigé. En effet, bon nombre de pays pratiquent une tarification à l’activité, mais dans des proportions plus modestes. Souhaitons que les deux systèmes coexistent dans l’intérêt de tous les malades.

(Anne PELLAZ)