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Devis dentaire – Mode d’emploi

Pour mieux comprendre les remboursements sécurité sociale et mutuelle pour vos travaux dentaires. Un exemple de devis annoté.

  

Anne PELLAZ

A l’attention de Madame xxxxx

Paris, ce mardi 24 mars 2009

Concerne :     Calcul des remboursements en matière de prothèses dentaires.

                               Votre devis dentaire (Dr. Xxxx  Yyyyy)

Madame,

Vous trouverez ci-joint le mode de calcul vous permettant d’apprécier les remboursements de vos prothèses dentaires.

Trois éléments entrent en ligne de compte : le tarif de convention de la Sécurité Sociale (aussi appelée « base du remboursement »), le remboursement de votre mutuelle (exprimée en pourcentage du tarif de convention, desquels il fait déduire le remboursement Sécu.), et enfin le plafond annuel des remboursements dentaires (soins et/ou prothèses).

Le Tarif Plafond de Convention se calcule en fonction des SC (soins conservateurs) ou des SPR (unités de soins prothétiques) prescrits par le dentiste : 1 SPR = 2.15 €.

La Sécurité Sociale rembourse 70% du T.P.C., aussi appelé BR (base de remboursement)

Votre garantie actuelle = 350% (soit 300% + 50% bonus fidélité), sans plafond annuel

 


   SPR  TPC  Part Sécu  Part Mutuelle  Prix total  Reste à payer
23 SC7 16,87 € 11,80 € 47,24 €  113 €   53,96 €
59,04 €
24 30 64,5 € 45,15 € 180,6 € 545 € 319,25 €
225,75 €
25 50 107,5 € 75,25 € 301 € 545 € 168,75 €
376,25 €
26 50 107,5 € 75,25 € 249,75 € 325 € 0 €
325 €
Total SC7 + 130 SPR 296,37 €  207,45 €  778,59 € 1.528 € 541,96 €
986,04 €

 

Avec nos compliments les meilleurs.

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Les taux de remboursement de la sécurité sociale

Les taux de remboursement de la sécurité sociale (ou régimes assimilés), dans le respect du parcours de soins  :

Hospitalisation : 80% à 100% – Forfait journalier (18 € / jour), forfait éventuel de 18 € non remboursés

Médicaments : 0% (certains ne sont pas remboursés du tout), 35% (vignettes bleues), 65% (vignettes blanches) ou 100%

Analyses et actes de laboratoire : 60%, 70% ou 100%

Honoraires de médecins : 70%

Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs, kinés…) : 60%

Dentaire (soins et couronnes) : 70%

Transport : 65% (si prescrit)

Prothèses : 65% ou 100%

Cure thermale : 65% ou 70%

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(Anne PELLAZ)

Pourquoi payer individuellement une couverture complémentaire ?

Pour mieux comprendre ce qu’une couverture complémentaire va réellement prendre en charge à votre place.

La réponse qui vient immédiatement à l’esprit sonne comme une évidence : parce que la sécurité sociale, ou le RSI, ou les différentes caisses… ne remboursent pas assez !
Ne nous plaignons pas trop, et tournons-nous vers des pays voisins (sans parler de ceux qui n’ont pas de régime de base du tout) pour constater que nous ne sommes pas trop mal lotis.
Le poste principal, pour nous assureurs est l’HOSPITALISATION. L’accident, bien sûr, mais aussi les suites et complications consécutives à une maladie. On « choisit » rarement de se faire opérer, et même, on se retrouve souvent hospitalisé à tel endroit parce que le médecin en a décidé ainsi.
Les frais peuvent être importants.
A prendre en considération : le forfait journalier (16 € par jour), les frais de séjour, la chambre particulière, le lit accompagnant enfant ; mais aussi le forfait de 18 €, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires de médecins (chirurgien, anesthésiste / et gynécologue obstétricien, anesthésiste, sage-femme, première visite pédiatrique en cas de maternité…).
Le second poste est indiscutablement la « médecine de ville » ou les SOINS COURANTS : pharmacie, auxiliares médicaux, analyses et laboratoires, échographies et imagerie médicale. Le poste médicaments peut s’avérer très lourd an l’absence de garantie complémentaire. Tant qu’on est couvert, on ne s’en rend pas compte, puisqu’on ne paye qu’une petite franchise… Et n’oublions pas qu’une couverture complémentaire prend principalement en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à notre charge une fois le remboursement sécurité sociale effectué, avant les dépassements divers.
Sans couverture, les dépenses liées à la consultation des médecins représente un budget important, surtout si vous avez des enfants : ticket modérateur, mais aussi dépassements d’honoraires, selon la commune dans laquelle vous résidez.
Les médecins spécialistes, surtout, pratiquent parfois des dépassements, liés essentiellement au matériel médical investi (instruments de mesure assez sophistiqués et onéreux pour les gynécologues, ophtalmos, ORL… par exemple), mais aussi à leurs dépenses fixes (loyer selon leur lieu d’installation) ou à leur disponibilité.
Pour ce qui concerne l’OPTIQUE, la sécurité sociale rembourse notoirement peu. La plupart des organismes complémentaires prévoient un forfait annuel par bénéficiaire pour renforcer ce poste.
En DENTAIRE, si les soins sont généralement correctement remboursés, malgré quelques dépassements en zones urbaines, les couronnes, en revanche, vous entraîneront vite vers des dépenses importantes.
Une couverture complémentaire vous aidera à supporter une partie du coût, mais couvrira bien rarement l’intégralité de votre dépense, même si vous optez pour une garantie haut de gamme.
Pour ce qui concerne l’ORTHODONTIE, le remboursement peut être différencié du poste dentaire. Parfois, il s’agira d’un forfait annuel ou par semestre.
Pour l’APPAREILLAGE (auditif, orthopédique,…) ou pour les CURES THERMALES, votre mutuelle ou votre complémentaire mettent souvent à votre disposition des forfaits annuels.
Une PROTECTION JURIDIQUE ou une AIDE A LA MEDIATION MEDICALE sont parfois incluses dans votre formule. Ces couvertures sont suceptibles de vous aider si un litige vous oppose à un professionnel de santé, par exemple.
Le remboursement de DEUX ACTES DE PREVENTION, au minimum.
L’ALLOCATION OBSEQUES sera versée à vos ayants-droits, en cas de décès.
L’ASSISTANCE s’avère souvent précieuse, surtout pour les familles. Ces services sont plus ou moins complets.

D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? 

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(Anne PELLAZ)

Les remboursements de la sécurité sociale

Les remboursements de la sécurité sociale dans le respect du parcours de soins (régime général et assimilés & RSI) :

- Les montants remboursés pour les honoraires de médecins :
La sécurité sociale distingue, premièrement les médecins généralistes des médecins spécialistes ; et, deuxièmement les médecins (qu’ils soient généralistes ou spécialistes) de secteur 1, de secteur 2 ou de secteur 3.
Secteur 1 : médecins conventionnés, qui appliquent le tarif sécurité sociale
Secteur 2 : médecins conventionnés, avec dépassements d’honoraires
Secteur 3 : médecins non conventionnés
Quelques exemples :
Généralistes / secteur 1 / 70% de la BR (base de remboursement) à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Généralistes / secteur 2 / 70% de la BR à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Spécialistes / secteur 1 / 70% de la BR à 25 € – 1 € de franchise = 16,50 €
Spécialistes / secteur 2
/ 70% de la BR à 23 € – 1 € de franchise = 15,10 €
Cas des spécialistes en accès direct autorisé (sans passer par le médecin traitant, mais en l’ayant déclaré) :
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 1
/ 70% de la BR à 28 € – 1 € = 18,60 €
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 2
/ 70% de la BR à 23 € – 1 € = 15,10 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 1
/ 70% BR à 41 € – 1 € = 27,70 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 2
/ 70% BR à 34,50 € – 1 € = 23,15 €
Pour des renseignements plus précis (cas des consultations gynéco. autres que pour suivi régulier, p. exemple, cf. le site de la sécurité sociale).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez hors du parcours de soins, la base de remboursement sera généralement minorée, les médecins de secteur 1 pourront vous appliquer un dépassement d’honoraires et le taux de remboursement passera de 70% à 30% de la BR.

 
- Les montants remboursés pour les frais d’optique :
Il faut distinguer les remboursements pour les enfants (de 0 à 18 ans) des remboursements pour les adultes (à partir de 18 ans).
Pour les adultes, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 2,84 €, soit 1,85 €
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 2,29 € à 24,54 €, soit un remboursement de 1,49 € à 15,95 €), par verre.
Pour un adulte, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 4,83 €, et au maximum de 33,75 €, selon la correction prescrite.
Pour les enfants de 0 à 6 ans, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue ; de 6 à 18 ans, une paire par an.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 30,49 €, soit 19,80 €.
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 12,04 € à 66,62 €, soit un remboursement de 7,85 € à 43,30 €), par verre.
Pour un enfant, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 35,55 €, et au maximum de 106,40 €, selon la correction prescrite.
Si vous avez cassé ou égaré vos lunettes, il vous est désormais possible de les faire refaire chez votre opticien, si votre ordonnance date de moins de 3 ans.
Si votre vue a « changé », votre opticien pourra renouveler vos lunettes sous les mêmes conditions (sauf dans le cas d’un changement trop important, auquel cas il vous renverra vers votre ophtalmo).
Le renouvellement de lunettes n’est pas possible chez l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans.
Et pour les lunettes de soleil ? Elles seront rarement remboursées, sauf dans le cas de pathologies très spécifiques.
Les lentilles de contact, jetables ou non, seront remboursées seulement en présence de certaines affections : forfait annuel, de date à date, 65% de la BR à 39,48 €, soit 25,70 € par année et par œil.

   
- Les montants remboursés pour les traitements orthodontiques :
Ils font l’objet d’un remboursement à 100% du tarif de responsabilité (car les honoraires sont libres – pas de franchise), après accord préalable de la CPAM, pour des enfants jusqu’à 16 ans sur la bases suivantes :
193,50 € par semestre, pour 6 semestres maximum
10,75 € par séance de surveillance, pour 2 séances par semestre maxi
161,25 € pour la contention première année
107,50 € pour la contention 2ème année

- Les montants remboursés pour les prothèses dentaires (couronnes) :
Vous êtes nombreux à « vous casser la tête » face à un devis dentaire ! Et pourtant, la règle de calcul est assez simple.
Eliminons les actes HN, hors nomenclature, non remboursés.
Pour la sécurité sociale, la codification des prothèses dentaires s’exprime en nombre de SPR (unité de soins prothétiques), et 1 SPR = 2,15 € = BR (base de remboursement). Le nombre de SPR apparaît sur le devis que le dentiste vous remet.
1 exemple, une couronne à 50 SPR a une BR de 107,5 € et la CPAM vous rembourse 70%, soit 75,25 €. (50 x 2,15 €  = 107,5 € x 70% = 75,25 €). Pour ces actes, pas de franchise.

 Bases de remboursement de quelques prothèses dentaires (couronnes) fréquemment posées :
Couronne SPR 30 : 64,50 €, soit  45,15 € remboursés
Couronne SPR 50 : 107,50 €, soit  75,25 € remboursés
Inlay-core SPR 57 : 122,55 €, soit  85,78 € remboursés
Inlay-core à clavette SPR 67 : 144,05 €, soit  100,83 € remboursés
  

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