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Principes de remboursement de la sécurité sociale

La sécurité sociale rembourse selon 4 grands principes:

1)- La sécurité sociale établit une nomenclature de tous les actes liés à la santé. Depuis la loi du 13 août 2004, « les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations ».

Cette nouvelle nomenclature est bien plus détaillée que la précédente et ne prête plus à confusion comme l’ancienne, surtout lorsqu’il s’agit de la lisibilité des décomptes por les garanties complémentaires servies par les mutuelles ou complémentaires santé (codification acte chirurgical ou prestation maternité dans le cas d’une césarienne par exemple ? Idem dans le cas d’une échographie dans le cadre d’une grossesse …).

2 parties : la CCAM, classification commune des actes médicaux et la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels.

2)- Pour tous les actes inscrits à la nomenclature, la sécurité sociale a fixé un tarif de convention, aussi appelé tarif conventionnel, tarif plafond de convention, ou base de remboursement. Parfois, il s’agit d’un tarif d’autorité.

Dans tous les cas, elle seule est habilitée à modifier ces tarifs. Aucun professionnel de santé ne peut le faire.

Si un acte ne figure pas dans la nomenclature, il ne fera pas l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, la codification est alors exprimée par le sigle HN (hors nomenclature).

Pour des actes effectués à l’étranger, par exemple, la sécurité sociale transcrira, – traduira, pourrait-on dire – l’acte en codification française, de manière à permettre un remboursement.

A conseiller fortement, si vous voyagez : munissez-vous d’une carte européeenne d’assurance maladie (CEAM à demander au moins 15 jours avant votre départ à votre CPAM, valable 1 an), hors d’Europe vous serez remboursé des frais médicaux d’urgence, vous devrez avancer l’argent et transmettre vos justifiactaifs à votre CPAM dès votre retour.

3)- Le ticket modérateur (TM). C’est la part, laissée à votre charge. Généralement, il représente de 0% à 30% pour le régime général, mais attention ! il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, et non pas un pourcentage de la dépense que vous avez réellement engagée. Dans tous les cas de figure, les dépassements éventuels demeurent à votre charge.

Certains assurés sont pris à 100% par la sécurité sociale : pathologies lourdes, femmes enceintes durant le dernier trimestre de grossesse, ou porteurs de la CMU, par exemple.

La plupart du temps, dans le cas de pathologies lourdes, l’assuré concerné bénéficie d’un 100% sur un ou des postes bien précis : le diabète, une affection cardiaque, par exemple. Il  ne sera donc pas pris en charge à 100% s’il se casse une jambe au ski…

4) – La sécurité sociale a instauré le parcours de soins coordonné, que tout assuré de plus de 16 ans doit respecter, sous peine de voir ses remboursements diminuer. Le premier impératif consiste à choisir un médecin traitant, aussi appelé médecin référent, et à indiquer votre choix à votre CPAM.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vos remboursements seront minorés par votre CPAM.

Chaque consultation effectuée chez un médecin doit avoir été ordonnée par votre médecin traitant (qui peut être un généraliste ou un spécialiste, à votre convenance), sous peine de pénalités financières.

Pour plus de renseignements : le site de la sécurité sociale, ou le numéro de téléphone centralisé : 36 46, et vous tapez ensuite votre numéro de département de résidence, sur deux chiffres, un opérateur vous demandera ensuite votre n° de sécurité sociale (ou votre n° de SIRET pour une entreprise).

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(Anne PELLAZ)