Cabinet Jedac

Articles avec le tag ‘CEAM’

L’Europe s’organise petit à petit, avec son cortège d’harmonisations, concernant notament, nos systèmes de protection sociale. Ainsi, une nouvelle règlementation européenne en matière de sécurité sociale a-t-elle vu le jour depuis le 1er mai 2010. A la suite de débats houleux, le sort des retraité européens, dont la résidence fiscale est située hors de leur pays d’origine, n’a pas été réglé de façon satisfaisante. Le point sur la situation de ces retraités aujourd’hui.

Le chantier de l’harmonisation des régimes de sécurité sociale en Europe a été fastidieux. Nécessaire cependant, pour permettre plus de mobilité et rendre l’accès aux soins plus aisé, quelque soit le pays d’origine, dans un des pays de l’Europe. Après d’âpres négociations, un nouvelle règlementation a enfin vu le jour, applicable dès le 1er mai 2010. Deux types de populations sont concernés par cette directive : les transfrontaliers (ceux qui se font soigner dans un autre pays que leur pays de résidence, de manière occasionnelle) et les résidents européens dans un pays autre que leur pays de nationalité. Depuis lors, la situation est enfin clarifiée : un européen qui vient s’installer dans un autre pays européen sera soumis au régime obligatoire de son pays de résidence fiscale. Il cotisera et sera remboursé de ses frais de santé de la même manière que les ressortissants du pays dans lequel il s’est installé (cf. La circulaire 883 /2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale).  Pas de problème pour un actif, puisque l’argent entre et sort des mêmes caisses, même si ce ne sont pas celles de son pays de nationalité.

Concernant les retraités, les débats se sont prolongés…pour terminer en « queue de poisson ». Les pays du sud ont fait part de leur inquiétude de voir arriver des retraités des pays du nord venir s’installer chez eux, en quête d’un climat plus clément. Ils devraient, dès cet instant, pourvoir aux remboursements de frais de santé sans encaisser de cotisations sociales au titre des dépenses maladie. Plus de « non-assujettis » européens, selon le projet de la directive, mais une affiliation systématique dans le pays de la résidence fiscale, sans considérer le pays de nationalité. Or on sait que les flux migratoires européens des retraités suivent majoritairement une direction nord – sud. Comment faire pour éviter cette lourde charge ? L’Europe, sur ce point, n’a pas tranché, elle a aménagé…

Désormais, un retraité européen qui vient s’installer dans un autre pays de l’U.E. aura 3 cartes : une de son pays d’origine, pour les soins reçus dans son pays ; une CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie), pour les soins hors de son pays et hors du pays de résidence ; et une enfin de son pays de résidence fiscale, valable uniquement pour les soins dans ce pays… Je suppose que vous avez tous bien suivi. Pour plus d’informations au sujet de ce sujet, rendez-vous sur :  Le remboursement des soins de santé pour un retraité ressortissant d’un autre Etat membre et résidant en France, le CLEISS (Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale) vous indique la marche à suivre.

Et pour sa couverture complémentaire ? Nos mutuelles et complémentaires santé ne complètent que les remboursements de la sécurité sociale… Ou transcrivent les soins reçus en Europe par le biais de la CEAM française. Est-ce à dire que ce retraité, qui souscrit une garantie complémentaire en France, son pays de résidence, et qui paiera la même cotisation qu’un de ses homologues français (mêmes critères), sera moins bien remboursé ? Clairement oui ! Sauf si son organisme complémentaire accepte, par voie transactionnelle, et au vu de sa situation particulièrement inconfortable, de le rembourser.

Seuls quelques guichets de souscription acceptent aujourd’hui de rembourser des retraités européens installés en France pour leurs soins reçus dans l’U.E., sur la base des décomptes fournis par le régime obligatoire du pays d’origine, et en tenant compte des remboursements de leur régime obligatoire. Ce n’est déjà pas si simple que cela, certains actes ou médicaments étant remboursés, ou non, d’un pays à l’autre, et pas toujours sur la même base tarifaire. Cependant, le CLEISS est formel : les organismes complémentaires ne sont pas visés « dans le champ d’application de la règlementation européenne applicable en matière de sécurité sociale ». Le cas par cas, c’est mieux que rien, mais ça reste tout de même nettement insuffisant !

Merci à ces retraités avec lesquels j’ai pu échanger à ce sujet. J’espère que l’assurance tout au moins avancera grâce à eux… 

(Anne PELLAZ)

Carte vitale à l’étranger

Comment faire à l’étranger : peut-on bénéficier des mêmes facilités d’échange de données avec notre sécu que sur le territoire français, Y-a-til des documents spécifiques à utiliser ? – Quelques éléments de réponse à vos questions les plus courantes.

On oublie souvent, malheureusement, que l’on pourrait aussi tomber malade, ou avoir un accident lors de nos déplacements hors frontières. Car, tant que l’on reste dans les limites du territoire français, notre carte vitale fonctionnera aussi bien en Bretagne qu’en Limousin. Et, hormis quelques soucis de tarifs, ou de mention d’éloignement géographique du médecin traitant justifiant une consultation hors du parcours de soins, les remboursements et prises en charge s’effectueront de manière identique.

Mais la Sécurité Sociale ne règne pas en maître à l’étranger.

Si vous vous déplacez en Europe, procurez-vous la Carte Européenne d’assurance Maladie (CEAM), à demander à la sécurité sociale, à votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) au moins 15 jours avant votre départ. Cette carte est valable dans tout l’espace économique europée (CEE). Elle vous permet d’être pris en charge ou remboursé de vos dépenses, selon la nature des soins reçus et/ou de la légisaltion en vigueur dans le pays visité. Elle remplace l’ancien formulaire papier (E 15). Si vous avez négligé de vous en faire établir une, il vous faudra collecter les factures et les transmettre à votre CPAM dès votre retour en France.

Si vous ne l’aviez pas sur vous, ou que votre destination est plus lointaine, dès votre retour, remplissez le formulaire Soins reçus à l’étranger et renvoyez-le à votre CPAM. C’est important, car ce formulaire comporte des rubriques permettant de déterminer la nature des soins dispensés. En effet, si vous êtes parfaitement bilingue arabe ou anglais, ce n’est peut-être pas le cas des agents de la sécu, et, en l’absence de formulaire renseigné, vos soins dentaires se retrouveront peut-être assimilés à des médicaments prescrits. Le taux de remboursement n’est pas le même.

Quant au rapatriement, on n’en parlera sûrement jamais assez… Vérifiez que vous êtes couverts!!

A consulter aussi : tous les articles du site traitant de la santé

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(Anne PELLAZ)

La sécurité sociale rembourse selon 4 grands principes:

1)- La sécurité sociale établit une nomenclature de tous les actes liés à la santé. Depuis la loi du 13 août 2004, « les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations ».

Cette nouvelle nomenclature est bien plus détaillée que la précédente et ne prête plus à confusion comme l’ancienne, surtout lorsqu’il s’agit de la lisibilité des décomptes por les garanties complémentaires servies par les mutuelles ou complémentaires santé (codification acte chirurgical ou prestation maternité dans le cas d’une césarienne par exemple ? Idem dans le cas d’une échographie dans le cadre d’une grossesse …).

2 parties : la CCAM, classification commune des actes médicaux et la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels.

2)- Pour tous les actes inscrits à la nomenclature, la sécurité sociale a fixé un tarif de convention, aussi appelé tarif conventionnel, tarif plafond de convention, ou base de remboursement. Parfois, il s’agit d’un tarif d’autorité.

Dans tous les cas, elle seule est habilitée à modifier ces tarifs. Aucun professionnel de santé ne peut le faire.

Si un acte ne figure pas dans la nomenclature, il ne fera pas l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, la codification est alors exprimée par le sigle HN (hors nomenclature).

Pour des actes effectués à l’étranger, par exemple, la sécurité sociale transcrira, – traduira, pourrait-on dire – l’acte en codification française, de manière à permettre un remboursement.

A conseiller fortement, si vous voyagez : munissez-vous d’une carte européeenne d’assurance maladie (CEAM à demander au moins 15 jours avant votre départ à votre CPAM, valable 1 an), hors d’Europe vous serez remboursé des frais médicaux d’urgence, vous devrez avancer l’argent et transmettre vos justifiactaifs à votre CPAM dès votre retour.

3)- Le ticket modérateur (TM). C’est la part, laissée à votre charge. Généralement, il représente de 0% à 30% pour le régime général, mais attention ! il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, et non pas un pourcentage de la dépense que vous avez réellement engagée. Dans tous les cas de figure, les dépassements éventuels demeurent à votre charge.

Certains assurés sont pris à 100% par la sécurité sociale : pathologies lourdes, femmes enceintes durant le dernier trimestre de grossesse, ou porteurs de la CMU, par exemple.

La plupart du temps, dans le cas de pathologies lourdes, l’assuré concerné bénéficie d’un 100% sur un ou des postes bien précis : le diabète, une affection cardiaque, par exemple. Il  ne sera donc pas pris en charge à 100% s’il se casse une jambe au ski…

4) – La sécurité sociale a instauré le parcours de soins coordonné, que tout assuré de plus de 16 ans doit respecter, sous peine de voir ses remboursements diminuer. Le premier impératif consiste à choisir un médecin traitant, aussi appelé médecin référent, et à indiquer votre choix à votre CPAM.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vos remboursements seront minorés par votre CPAM.

Chaque consultation effectuée chez un médecin doit avoir été ordonnée par votre médecin traitant (qui peut être un généraliste ou un spécialiste, à votre convenance), sous peine de pénalités financières.

Pour plus de renseignements : le site de la sécurité sociale, ou le numéro de téléphone centralisé : 36 46, et vous tapez ensuite votre numéro de département de résidence, sur deux chiffres, un opérateur vous demandera ensuite votre n° de sécurité sociale (ou votre n° de SIRET pour une entreprise).

D’autres articles sur le sujet : Les remboursements de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

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(Anne PELLAZ)