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Dépassements d’honoraires des médecins

Le débat concernant les dépassements d’honoraires des médecins français fait rage et ne semble pas vraiment réglé… Le point sur le conflit qui oppose les divers interlocuteurs : assurés sociaux, sécurité sociale… mais aussi institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs… sans oublier les médecins eux-mêmes, au cour de la tourmente.

On a déjà oublié le bras de fer commencé entre Roselyne Bachelot, à l’époque Ministre de la Santé, et les médecins au sujet de ces fameux dépassements d’honoraires.

Pour commencer, rappelons en quoi consiste le dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale, qui organise la codification de tous les actes médicaux, fixe une base de remboursement pour chacun de ces actes. Elle détermine ensuite le taux de remboursement qu’elle octroie aux différents assurés sociaux, à 70%, à 80% ou à 100% pour ce qui concerne le remboursement des honoraires des médecins.

Les taux appliqués sont généralement les suivants :

  • 100% en cas de chirurgie avec anesthésie importante
  • 80% en cas de petite chirurgie (ambulatoire, le plus souvent)
  • 70% pour les consultations des médecins dits « de ville » (généralistes ou spécialistes)

Quelques exceptions confortent le système : 100% pour certains assurés disposant de peu de moyens, ou en ALD (affection de longue durée, avec nécessité de soins fréquents), ou en « 100% temporaire » (femmes enceintes les derniers mois de la grossesse, par exemple.

Le tarif (base de remboursement) fixé par la Sécurité Sociale pour la plupart des de médecins s’élève à 23 €, 25 € ou 28 €, selon les cas (généraliste, spécialiste, option de coordination….).

Or ce tarif est considéré comme nettement insuffisant par bon nombre de médecins.

En France, les médecins choisissent, lors de leur installation le secteur auquel ils appartiendront. En résumé : secteur 1 – honoraires conventionnés (qui suivent la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale et ne l’excèdent pas) ; secteur 2 – médecins conventionnés, mais qui pratiquent un dépassement d’honoraires ; secteur 3 enfin – médecins hors convention, qui affichent des honoraires libres.

Les principaux arguments des médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires : le montant de leur loyer (élevé dans certaines villes, ou certains quartiers), leurs frais de fonctionnement (tournée des malades, secrétariat téléphonique et/ou accueil physique des patients), leurs amortissements (appareils nécessaires à l’exercice de leur métier)….

Les principaux arguments des instances de la santé : le conventionnement leur apporte des clients en même temps qu’un soutien financier (participation à leurs charges)….

L’option du secteur n’est pas irrévocable, et certains praticiens sont déjà franchi le pas. Quittant le secteur 2, ils ont choisi déliberement le secteur 3, plus apte, selon eux, à encadrer une médecine de qualité.

En quoi consiste cet accord encadrant le dépassement des honoraires des médecins? A fixer un seuil au-delà duquel le dépassement sera considéré comme « abusif ». Le seuil a été fixé à 2,5 fois la base de remboursement de la sécurité sociale, soit des honoraires supérieurs à 57,50 € pour une BR (base de remboursement) de 23 €, ou supérieurs à 62,50 € pour une BR de 25 €, ou supérieurs enfin à 70 € pour une BR de 28 €.

En fin de compte, aucun accord n’a eu lieu. Il ne s’agit que d’une simple « préconisation » faite aux médecins de ne pas dépasser ce seuil de dépassement de deux fois et demi le tarif conventionnel. En contrepartie de cette modération tarifaire, la sécu s’engage à absorber une partie des charges des médecins… Les institutions de prévoyance, mutuelles et assureurs n’étaient pas présents lors de la seconde phase du débat, parce que non informés de le reprise des négociations.

Quel est l’impact des dépassements d’honoraires sur le portefeuille des assurés sociaux et sur leur accès aux consultations médicales?

  1. Sur le portefeuille : 2,5 de la BR pour une consultation facturée à 70 € équivaut en fait, pour ceux qui s’assurent à titre individuel et qui ne sont pas pris en charge à 100%, à un dépassement de 50,40 € (non compris la franchise de 1 €). Pour être remboursé de l’intégralité de cette consultation, l’assuré devra s’assurer à 250%. Pour l’assuré bénéficiant d’un contrat de groupe, la prise en charge devra s’établir à 220%. (Les contrats groupe opèrent un remboursement en plus de la sécu, tandis-que les contrats individuels assurent des prestations qui tiennent compte du remboursement de la sécu.)
  2. Sur l’accès aux consultations : tout dépend du zonage géographique et de la spécialité médicale! Dans certaines régions, il est bien difficile de trouver un médecin spécialiste de telle spécialité qui ne pratique pas de dépassement.

Quel peut être l’impact de cette mesure sur les médecins?

Les médecins libéraux sont déjà écrasés de tâches administratives et contraints de se conformer aux différentes décisions prises par la sécu : déremboursement de certains médicaments (qu’ils jugent parfois réellement utiles!), restrictions des prises en charge à 100%… Certains supportent de moins en moins bien ces procédures de contrôles ou ces limitations croissantes qui les concernent bien qu’ils soient libéraux. Quant aux jeunes médecins, fraîchement sortis des études, ceux-là ne cherchent plus à s’installer en France profonde, conscients que le poids grandissant des contraintes ne sera pas compensé par un revenu à la hauteur de leurs ambitions.

Encadrer, contrôler, limiter… Il serait peut-être temps de poser les termes d’un vrai débat : médecins salariés et/ou médecins libéraux? Les deux « espèces » pourraient certainement co-exister. Ce qui irait dans le sens à la fois de la spécialisation accrue de certains domaines (maladies dermatologiques, gynécologie « pure »…) et d’un frein à la désertification médicale (salariat de médecins dans des zones sensibles).

(Anne PELLAZ)