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Articles avec le tag ‘forfait optique’

Forfaits et bonus fidélité des contrats complémentaires de frais médicaux

Mutuelles et complémentaires santé proposent de plus en plus souvent des forfaits et des bonus fidélité au sein de leurs garanties de frais médicaux. L’enjeu est avant tout commercial de longue traîne, on l’aura compris. Car il s’agit avant tout de se démarquer de ses concurrents en proposant d’une part des garanties innovantes, pour gagner de nouveaux clients, et, d’autre part, de les conserver en récompensant leur ancienneté. Mais ces « cadeaux » sont-ils vraiment utilisés ? Le point sur ces offres

1 – En optique : les organismes complémentaires proposent depuis longtemps des forfaits optiques (verres, montures, lentilles, ou un forfait unique) pour compenser le peu de remboursement accordé par la sécurité sociale. Les forfaits sont exprimés eu euros ou en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale, voir Le Plafond Annuel Sécurité Sociale 2012 et ses incidences dans le domaine assuranciel). Ces forfaits, annuels par bénéficiaire, courent sur l’année d’assurance, de date à date, ou sur l’année civile. Parfois ils sont agrémentés d’un « bonus fidélité », qui majore leur montant au-delà de la première année d’assurance. Certains produits accordent un forfait supplémentaire pour des fortes corrections et/ou pour l’opération de la myopie. Parfois, une partie du forfait non utilisé peut être reporté sur 12, voire sur 24 mois. Certains forfaits supplémentaires sont accordés dans la cadre de garanties spécifiquement dédiées aux mal-voyants ou aux non-voyants, et qui remboursent, par exemple, les aides techniques à la vision (loupes, agrandisseurs, lunettes noires, cannes blanches, matériel braille…).

Côté clients, tout le monde a pris l’habitude des forfaits, et même du fait qu’ils sont susceptibles d’augmenter avec le temps. Côté assureurs, l’opération est jugée rentable ou non rentable, c’est selon. L’avantage du report d’une partie du bonus non utilisé sur l’année suivante, voire sur celle d’encore après, s’avère difficile à mesurer, de part et d’autre, car ces garanties sont encore bien récentes. Elles semblent séduire, et, de fait, paraissent mieux correspondre aux besoins des consommateurs. Les forfaits accordés pour la kératotomie, parfois cumulables avec le forfait optique de l’année, demeurent peu utilisés et il faut avouer qu’ils sont nettement insuffisants.

2 – En dentaire : les prothèses dentaires font parfois l’objet d’un pourcentage de remboursement supérieur à celui accordé aux soins. Ce qui correspond bien à la réalité. Les bonus fidélité permettent souvent d’en optimiser le remboursement, parfois dès la deuxième année. Certains produits allouent une somme annuelle en euros, éventuellement majorée ensuite, à leurs adhérents, pour la réalisation de couronnes. Il s’agit de forfaits annuels, ou de renforts étayant une garantie choisie.

Toujours exprimés en « pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale »… les garanties accordées sont incomprises, – et incompréhensibles pour le profane… Et pour des garanties élevées, la plupart du temps, un plafond annuel par bénéficiaire… selon les cas de date à date, ou par année civile… et qui inclût les soins, ou non… Un assureur aura bien l’idée, un jour, de simplifier, et de proposer une lecture directe de ses garanties en dentaire ?

3 – L’orthodontie, pour enfants jusqu’à 16 ans : dans ce domaine, sachant que de plus en plus de parents y ont recours pour leurs enfants, la cotation en euros (et non plus en pourcentage de la base de remboursement) s’est bien installée, ce qui facilite la vie de bien des familles.

On peut regretter que la clarté des remboursements ait souvent fait disparaître les bonus fidélité au passage.

4 – En hospitalisation : le pourcentage de remboursement des honoraires chirurgicaux (dépassement d’honoraires) augmente parfois au-delà de la première année d’adhésion, ainsi que le remboursement du prix alloué pour la chambre particulière (souvent après un délai de 3, voire 6 mois). La mesure est conservatoire, et permet à l’assureur d’éviter que des futurs adhérents ne s’intéressent à la garantie proposée uniquement dans le but de couvrir une hospitalisation à venir.

Les remboursements sont fortement majorés dans des garanties restrictives, bien cadrées et concentrées sur des postes spécifiques.

5 – En médecine de ville, consultations, analyses médicales… : le recours à des remboursements renforcés au-delà des premiers mois d’adhésion est moins fréquent. Comme pour l’hospitalisation, il apparaît au sein de garanties spécifiques, dédiées plus particulièrement aux trentenaires (soucieux de couvrir l’essentiel à petit budget) ou aux cinquantenaires (désireux de mettre l’accent sur des garanties essentielles).

Ces garanties sont conçues pour couvrir principalement dans la durée. En bonne santé lors de son adhésion, l’assuré sera bien couvert en cas de « pépin » par la suite.

6 – Pour les cures thermales : parfois considérées comme réellement thérapeutiques et préventives, elles figurent en bonne place, et pour des remboursements forts dans les tableaux de garanties. Dans d’autres cas, elles ne font qu’acte de présence assez symbolique…

La cure thermale est de fait, un peu passée de mode. Peut-être parce que le recours aux médecines douces (voir: Mutuelles et médecines « douces », « complémentaires », « produits pharmaceutiques » ou médicaments non remboursés ) se démocratise peu à peu ?

7. – Pour un pack : certains assureurs développent un système de « bonus » particulier, qui accorde à l’assuré plusieurs lignes de crédit, au choix, pour couvrir des dépenses imprévues au cours de l’année d’adhésion. L’option, payante et optionnelle, permet de faire face à des soins non prévus.

Souvent présente dans des garanties assez basiques, ce montage est intelligemment pensé car il permet d’assumer des frais annexes, forfaitisés, en cas de « pépin » inopiné, sans peser trop lourdement sur le budget de la complémentaire.

Sans aller jusqu’à prétendre que beaucoup de garanties sont inutiles, on peut cependant se demander si on ne gagnerait pas à concentrer ses efforts sur les postes importants de la santé, quitte à s’impliquer plus… Une sorte de « deal » conclu avec son assureur, qui rembourserait l’essentiel, l’aléatoire, et ferait participer l’assuré pour des postes mineurs.

(Anne PELLAZ)

Les garanties & services proposés par un organisme complémentaire

Pour ne pas oublier qu’un bon organisme compémentaire doit proposer des remboursements mais aussi des services !

HOSPITALISATION médicale ou chirurgicale, et la MATERNITE

Votre organisme complémentaire se chargera souvent de la prise en charge auprès de l’hôpital ou de la clinique et règlera directement les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière. Les frais de télévision pourront parfois vous être remboursés, sous certaines conditions. Un forfait « naissance ou adoption » peut vous être versé, parfois sous conditions (adhésion du/ des nouveau(x) né(s), forfait versé au prorata temporis de votre adhésion…). Le dépassement des honoraires de médecins (chirurgien, obstétricien, anesthésiste) vous sera remboursé, selon l’option choisie, sur présentation de la facture d’hospitalisation à votre organisme complémentaire.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE, REEDUCATION, CONVALESCENCE…

Selon les organismes ! Certains excluent ou limitent tout ou partie de ces prestations. D’autres délivrent des garanties spécifiques.

PHARMACIE

Une carte de Tiers Payant vous permettra d’obtenir gratuitement (sauf franchise et médicaments « de confort », non remboursés) vos médicaments auprès du pharmacien.

Des forfaits sont susceptibles de vous assurer le remboursement de médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, tels que vaccins ou contraceptifs, par exemple.

LABORATOIRES, IMAGERIE MEDICALE, HONORAIRES

Certains organismes complémentaires mettront à votre disposition leur réseau de praticiens, ce qui vous permet de connaître les prix qu’ils pratiquent et les services qu’ils apportent avant d’aller les consulter. Même chose pour les laboratoires qui autorisent le Tiers Payant (encore que sur ce point précis, force est de constater que beaucoup se font référencer pour annoncer ensuite au patient que ce n’est « plus » possible…).

MEDECINE DOUCE

La sécurité sociale ne rembourse rien. Là encore, des forfaits (annuels, ou par actes annuels) vous permettront d’accéder à un remboursement partiel pour ces consultations.

Attention, le libellé diffère d’un organisme à l’autre : presque tous prennent en charge l’ostéopathie, mais pas nécessairement la chiropractie, par exemple.

OPTIQUE

Selon la garantie proposée, un, ou plusieurs forfaits vous permettront de bénéficier d’un remboursement optimisé : forfait simple, forfait supplémentaire en fonction de la correction, forfait différencié adulte / enfant, forfait opération de la myopie (non remboursée par la sécurité sociale…).

Certains organismes vous proposeront des renforts.  Parfois, vous aurez accès à un bonus de fidélité, votre ancienneté vous permettant d’accéder à des forfaits supérieurs dans le temps. Les organismes complémentaires disposent par ailleurs souvent d’un réseau d’opticiens référencés qui vous permettront de ne pas avancer d’argent, ou de ne payer que le restant à votre charge de la dépense globale.

Attention, certaines enseignes peuvent être exclues du réseau, renseignez-vous auparavant.

DENTAIRE ou ORTHODONTIE

Là encore, une prise en charge s’avère parfois possible, c’est-à-dire que votre organisme complémentaire règle directement le centre dentaire ou le praticien de « sa » part. Cette prise en charge est fonction de la décision du professionnel, qui n’est pas tenu de l’accepter.

APPAREILLAGE, CURES THERMALES

Des forfaits pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Certaines mutuelles ou complémentaires en proposent plus que d’autres.

PROTECTION JURIDIQUE ou AIDE A LA MEDIATION vous aideront à vous défendre en cas de maladies nosocomiales contractées lors d’une hospitalisation, par exemple…

ALLOCATION OBSEQUES : assure aux ayants-droits le versement d’un montant forfaitaire suite au décès d’un assuré.

L’ASSISTANCE propose des services généralement axés sur le rapatriement et l’aide à domicile (personnes âgées, garde d’enfants…).

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(Anne PELLAZ)