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Articles avec le tag ‘Tiers payant’

Une ou deux cartes à puce pour votre santé ?

Quel avenir pour la carte à puce complémentaire ?

Tout le monde connaît le carte vitale, la fameuse carte verte qui a remplacé les attestations papier de la sécurité sociale depuis plusieurs années déjà.

La carte vitale est personnelle (elle peut servir à plusieurs ayants-droits de l’assuré principal), et, équipée d’une puce, – et déjà d’une photographie d’identité du titulaire dans certains départements, – elle permet aux professionnels de santé de lire les informations qu’elle renferme. De la sorte, les bénéficiaires peuvent-ils aisément, en présentant leur carte vitale, bénéficier du Tiers Payant dans de maintes occasions : pharmacie, médecins généralistes, laboratoires…, par exemple.

Le professionnel de santé connaît ainsi le statut de l’assuré social, sait s’il bénéficie de la CMU complémentaire (Couverture Maladie Universelle), s’il est pris à 100% par la sécurité sociale pour tel ou tel poste. Fini la transmission papier à la sécurité sociale des consultations, des vignettes de médicaments… tout se fait par voie informatique (télétransmission ou réseau Noémie pour les pharmaciens).

Depuis quelques années, assureurs et mutuelles cherchent à « se brancher » sur le réseau, de manière à faciliter la gestion de leurs assurés, et à optimiser les coûts de gestion générés par les opérations de remboursements (décomptes papiers, prises en charge, traitement manuel…). Le problème principal réside en effet dans l’acheminement des données de l’assuré jusqu’à son organisme complémentaire. Beaucoup d’assurés bénéficient déjà de la télétransmission, ce qui signifie que lors de chaque acte saisi par la sécurité sociale, les données afférentes sont sont automatiquement communiquées à l’organisme complémentaire en ligne sur le réseau. Mais souvent, l’organisme en question aura de toute façon besoin de faire le rapprochement entre l’acte saisi et transmis et la facture du praticien (c’est souvent le cas en optique ou pour les prothèses dentaires, et pour les dépassements d’honoraires en chirurgie / maternité).

Mutuelles et organismes complémentaires n’ont pas adopté la même position sur ce dossier : certaines mutuelles cherchent plutôt à faire enregistrer les droits de leurs assurés directement sur la carte vitale, tandis-que que d’autres persévèrent sur la piste d’une seconde carte, qui pourrait être labellisée. C’est cette seconde voie de recherche que la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurance) privilégie. Pourquoi? Pour permettre aux assurés de bénéficier de services associés indépendants de l’Assurance Maladie. La carte « Duo », c’est son nom, est déjà expérimentée sur le territoire national.

L’écueil principal demeure le Tiers Payant. Le chantier est encore vaste, car envisager un déploiement important de cartes, -les cartes étant destinées à remplacer les attestations papier à terme,- ne peut se faire sans augmenter sensiblement les conventions de Tiers Payant. L’intérêt principal de la carte (inscription sur carte Vitale ou carte Duo) réside en effet dans la transmission des données, et malheureusement certains professionnels de santé résistent encore.

Pour rappel, le Tiers Payant permet à l’assuré de ne payer que la part qui lui revient effectivement. Le professionnel de santé se fait payer directement par la sécurité sociale, et le patient n’a pas à faire l’avance des frais pour être remboursé ensuite par son régime obligatoire. Le Tiers Payant élargi à l’organisme complémentaire permet à l’assuré de ne payer ni la part prise en charge par la sécurité sociale, ni la part remboursable par son organisme complémentaire.

Economies à la clé, pour les assurés comme pour les assureurs, gageons que ce chantier aboutira d’ici deux ans !

A consulter : tous les articles du site dédiés à la Santé

(Anne PELLAZ)

Les points à vérifier avant toute souscription d’une garantie santé

Pour ne pas être déçu par la suite, pensez à bien vérifier si les garanties proposées correspondent réellement à vos besoins et à votre budget.

A vérifier, préalablement à toute souscription :

Les limitations et les exclusions. Il n’en existe pas toujours ! Les plus fréquentes : hospitalisation (forfait journalier, chambre particuliaire, lit accompagnant enfant limités à 30/60 ou 90 jours par an), plafonds de remboursement (chambre particulière, dentaire), psychiatrie (les traitements sont souvent limités à 90 jours pendant toute la vie du contrat, ou à une période définie par an).

Les délais d’attente ou les délais de carence : maternité (9 ou 10 mois), formule « x » garantie à hauteur des prestations de la formule « y » (garanties inférieures) pendant 6 mois, ou pas de garantie sur tel poste pendant une période bien définie.

Les délais d’attente fonctionnent en règle générale sur le modèle : 3 / 6 / 9. 3 mois pour l’hospitalisation (sauf accident caractérisé), 6 mois pour les autres prestations, 9 mois pour les prothèses dentaires et la maternité. Mais vérifiez bien ! Ces délais peuvent changer d’un organisme à l’autre.

Les forfaits et les plafonds. Les forfaits sont généralement exprimés en montant annuel par bénéficiaire. Certains sont faciles à comprendre, comme les forfaits optique simples, par exemple : 100 € par an et par bénéficiaire.

D’autres s’avèrent moins faciles à appréhender, lorsqu’ils sont susceptibles d’être cumulables, ou qu’ils interviennent en dernière position après un autre calcul.

Exemples : 200% en optique + 100 € de forfait (simple) + 50 € pour une forte correction + 200 € opération de la myopie… Que comprendre ? 200% en optique = au grand maximum une cinquantaine d’euros + le forfait simple (demandez s’il s’entend par année civile ou sur 12 mois glissants !) + 50 € (seulement si votre prescription correspond) + le forfait opération de la myopie (en général par an et par œil – demandez aussi s’il s’agit d’une année civile !), ou bien, dans certains cas, « se substituant aux autres forfaits ».

Autre exemple, en dentaire : 300%, avec un forfait annuel de 600 €, qui paraît très intéressant, ne permet pas plus que le remboursement de pas tout à fait trois prothèses 50 SPR… Et le plafond s’entend souvent pour l’ensemble du poste dentaire (c’est-à-dire y compris les soins).

Plafonds intéressants : le poste « dentaire non remboursé par la sécurité sociale » vous permet de faire financer la pose de prothèses provisoires, par exemple.

Certains organismes vous proposent un forfait prothèses annuel, qui représente leur engagement maximal sur ce poste.

L’orthodontie, remboursée pour les enfants jusqu’à 16 ans, peut être exprimée en pourcentage de remboursement (attention 300% correspond à une prise en charge de 200% par votre organisme, puisque la sécurité sociale rembourse déjà 100% de sa base), ou sous forme de somme fixe par semestre.

Le remboursement des médecines douces (vérifiez de quelle discipline il s’agit !) s’effectue sur la base d’un forfait, puisque la sécurité sociale ne rembourse (pas encore) ces consultations : 3,4, 5 fois une somme par an, ou 150 € par an.

Le versement d’un forfait maternité, qui n’est pas toujours inclus dans les formules présentées, peut être assorti de conditions : prorat temporis si grossesse en cours au moment de l’adhésion, obligation de rattacher l’enfant sur votre contrat pour le percevoir…

L’accès à d’autres forfaits ne peut que signifier un plus : auditif, orthopédique, appareillage, cures thermales, frais d’obsèques…

Vérifiez bien que l’organisme pratique la télétransmission des données, les prises en charge optique, dentaire, mais surtout hospitalières, et le Tiers Payant, pharmaceutique, notamment.

Intéressez vous aux forfaits « pharmacie non remboursée », qui peuvent financer vaccins et contraceptifs, par exemple.

Le remboursement des actes de prévention (l’Etat oblige désormais les organismes complémentaires à en rembourser au moins deux) vous permettra d’effectuer des diagnostics importants, non remboursés par la sécu.

Intéressez vous de près à l’assistance, incluse ou non dans votre garantie, en fonction de votre situation personnelle : – voyagez-vous souvent ? (rapatriement) – Si vous vous retrouvez seul(e) à la maison pourrez-vous assumer les tâches quotidiennes dans aide extérieure ? (aide à domicile, dont, aide ménagère, garde ascendants et descendants, aide aux devoirs pour les enfants) – Quels seront les numéros d’appel à votre disposition, et les créneaux horaires ? (Joignable de l’étranger, ouverture et fermeture).

D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Pourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ;  Où souscrire ? 

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)

Les garanties & services proposés par un organisme complémentaire

Pour ne pas oublier qu’un bon organisme compémentaire doit proposer des remboursements mais aussi des services !

HOSPITALISATION médicale ou chirurgicale, et la MATERNITE

Votre organisme complémentaire se chargera souvent de la prise en charge auprès de l’hôpital ou de la clinique et règlera directement les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière. Les frais de télévision pourront parfois vous être remboursés, sous certaines conditions. Un forfait « naissance ou adoption » peut vous être versé, parfois sous conditions (adhésion du/ des nouveau(x) né(s), forfait versé au prorata temporis de votre adhésion…). Le dépassement des honoraires de médecins (chirurgien, obstétricien, anesthésiste) vous sera remboursé, selon l’option choisie, sur présentation de la facture d’hospitalisation à votre organisme complémentaire.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE, REEDUCATION, CONVALESCENCE…

Selon les organismes ! Certains excluent ou limitent tout ou partie de ces prestations. D’autres délivrent des garanties spécifiques.

PHARMACIE

Une carte de Tiers Payant vous permettra d’obtenir gratuitement (sauf franchise et médicaments « de confort », non remboursés) vos médicaments auprès du pharmacien.

Des forfaits sont susceptibles de vous assurer le remboursement de médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, tels que vaccins ou contraceptifs, par exemple.

LABORATOIRES, IMAGERIE MEDICALE, HONORAIRES

Certains organismes complémentaires mettront à votre disposition leur réseau de praticiens, ce qui vous permet de connaître les prix qu’ils pratiquent et les services qu’ils apportent avant d’aller les consulter. Même chose pour les laboratoires qui autorisent le Tiers Payant (encore que sur ce point précis, force est de constater que beaucoup se font référencer pour annoncer ensuite au patient que ce n’est « plus » possible…).

MEDECINE DOUCE

La sécurité sociale ne rembourse rien. Là encore, des forfaits (annuels, ou par actes annuels) vous permettront d’accéder à un remboursement partiel pour ces consultations.

Attention, le libellé diffère d’un organisme à l’autre : presque tous prennent en charge l’ostéopathie, mais pas nécessairement la chiropractie, par exemple.

OPTIQUE

Selon la garantie proposée, un, ou plusieurs forfaits vous permettront de bénéficier d’un remboursement optimisé : forfait simple, forfait supplémentaire en fonction de la correction, forfait différencié adulte / enfant, forfait opération de la myopie (non remboursée par la sécurité sociale…).

Certains organismes vous proposeront des renforts.  Parfois, vous aurez accès à un bonus de fidélité, votre ancienneté vous permettant d’accéder à des forfaits supérieurs dans le temps. Les organismes complémentaires disposent par ailleurs souvent d’un réseau d’opticiens référencés qui vous permettront de ne pas avancer d’argent, ou de ne payer que le restant à votre charge de la dépense globale.

Attention, certaines enseignes peuvent être exclues du réseau, renseignez-vous auparavant.

DENTAIRE ou ORTHODONTIE

Là encore, une prise en charge s’avère parfois possible, c’est-à-dire que votre organisme complémentaire règle directement le centre dentaire ou le praticien de « sa » part. Cette prise en charge est fonction de la décision du professionnel, qui n’est pas tenu de l’accepter.

APPAREILLAGE, CURES THERMALES

Des forfaits pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Certaines mutuelles ou complémentaires en proposent plus que d’autres.

PROTECTION JURIDIQUE ou AIDE A LA MEDIATION vous aideront à vous défendre en cas de maladies nosocomiales contractées lors d’une hospitalisation, par exemple…

ALLOCATION OBSEQUES : assure aux ayants-droits le versement d’un montant forfaitaire suite au décès d’un assuré.

L’ASSISTANCE propose des services généralement axés sur le rapatriement et l’aide à domicile (personnes âgées, garde d’enfants…).

D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Pourquoi payer une mutuelle ? Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? 

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(Anne PELLAZ)