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Articles avec le tag ‘100% santé’

Le reste à charge zéro en optique

Le décret de la réforme « 100% Santé », paru en janvier 2019, fixe les modalités de la mise en oeuvre progressive du remboursement intégral (reste à charge 0) par la Sécurité Sociale et les mutuelles complémentaires des lunettes.

Il s’agissait d’une promesse électorale du candidat Emmanuel Macron : que les soins les plus chers, l’optique, le dentaire et les appareils auditifs soient intégralement remboursés par l’Etat et les mutuelles, de manière à permettre à tous les français de se soigner convenablement. La réforme, appelée « 100% santé »  a ainsi été engagée depuis 2019, sous le ministère d’Agnès Buzyn.

Les lunettes seront ainsi remboursées intégralement. Certains équipements tout au moins, et ce à partir du 1er janvier 2020.

Comme aujourd’hui, le remboursement sera assuré pour un équipement complet (verres et montures) tous les deux ans au maximum, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les enfants, et dans tous les cas sur prescription médicale. Le décret prévoit de codifier le remboursement des lunettes pour les contrats complémentaires dits « solidaires et responsables », c’est-à-dire la grande majorité des contrats en vigueur aujourd’hui (« solidaires » : dont l’établissement n’a pas fait suite à un recueil d’informations médicales ; « responsables » : qui respectent le parcours de soins et bénéficiant d’exonérations fiscales et/ou sociales. Cf. l’article Complémentaires santé solidaires et responsables).

Parallèlement à l' »offre 100% santé », de classe A, subsiste une offre de classe B, dite « offre libre ».

  • Pour les lunettes de classe A, l’assurance maladie augmentera son remboursement, qui passera ainsi de 4% à 18%, tandis-que les organismes complémentaires paieront la différence.Tous les opticiens devront proposer un panel d’au minimum 17 montures différentes pour les adultes et 10 montures pour les enfants (en deux coloris à chaque fois) et les assurés auront la possibilité d’inclure des options : verres amincis, verres anti-reflets ou verres anti-rayures.

Le plafond de remboursement, valable pour un équipement complet d’une monture et de deux verres, est fixé en fonction de la correction. Le plafond de remboursement de la montures est fixé à 30 €. A ce montant s’ajoutera donc un  tarif maximal  pour les verres, selon la correction prescrite par l’ophtalmologiste :

  1. Le tarif maximum est fixé à 105 € pour un équipement complet (verres et monture), dont 30 € pour la monture, pour une correction simple, soit pour des verres uni-focaux (entre -6 et 6 dioptries). 32,50 € par verre uni-focal.
  2. Pour une correction complexe (entre -8 et +4 dioptries), pour des verres uni-focaux, le tarif plafond s’élèvera à 117,50 € par verre, et donc un équipement à 265 € ; ou 75 € par verre progressif (équipement à 180 €).
  3. Pour les corrections très complexes (ou hypercomplexes) enfin, le tarif maximal de remboursement de l’équipement complet sera de 370 €. 170 € par verre progressif.

 

  • Pour les lunettes de classe B, dites « offres libres », le pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale sera moindre. Le prix maximum remboursable pour la monture, par les organismes complémentaires (sauf dans le cadre des contrats non-responsables) passera en revanche de 150 € à 100 €. Le patient demeure naturellement libre de choisir une monture plus chère et de s’acquitter de le différence de prix.
  1. Pour une monture et des verres uni-focaux (entre -6 et 6 dioptries), dans le cadre d’une correction simple, le remboursement maximum s’élèvera à 420 €, dont 100 € pour la monture.
  2. Dans le cas d’une correction plus forte ou pour des verres progressifs (entre -8 et +4 dioptries), pour une correction complexe, le forfait s’établit à 700 €.
  3. Pour les verres très complexes enfin, le remboursement maximal ne pourra pas dépasser 800 €.

Le patient demeure naturellement libre de panacher son choix entre les offres A et B, en optant, par exemple, pour des verres « 100% santé » de classe A et une monture de classe B.

La définition des verres simples, complexes et hyper-complexes fera l’objet d’une nouvelle définition pour tenir compte de l’évolution de le nomenclature des actes.

Pourquoi la réforme devrait ne pas trop peser sur les cotisations ? Parce que les organismes complémentaires, s’ils doivent revoir à la hausse les prestations de base, feront l’économie des 50 € de baisse de remboursement des montures pour les garanties plus élevées. Et aussi dans la mesure où le remboursement de la Sécu augmente sur ce poste.

(Anne PELLAZ)