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Pourquoi payer individuellement une couverture complémentaire ?
Pour mieux comprendre ce qu’une couverture complémentaire va réellement prendre en charge à votre place.
La réponse qui vient immédiatement à l’esprit sonne comme une évidence : parce que la sécurité sociale, ou le RSI, ou les différentes caisses… ne remboursent pas assez !
Ne nous plaignons pas trop, et tournons-nous vers des pays voisins (sans parler de ceux qui n’ont pas de régime de base du tout) pour constater que nous ne sommes pas trop mal lotis.
Le poste principal, pour nous assureurs est l’HOSPITALISATION. L’accident, bien sûr, mais aussi les suites et complications consécutives à une maladie. On « choisit » rarement de se faire opérer, et même, on se retrouve souvent hospitalisé à tel endroit parce que le médecin en a décidé ainsi.
Les frais peuvent être importants.
A prendre en considération : le forfait journalier (16 € par jour), les frais de séjour, la chambre particulière, le lit accompagnant enfant ; mais aussi le forfait de 18 €, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires de médecins (chirurgien, anesthésiste / et gynécologue obstétricien, anesthésiste, sage-femme, première visite pédiatrique en cas de maternité…).
Le second poste est indiscutablement la « médecine de ville » ou les SOINS COURANTS : pharmacie, auxiliares médicaux, analyses et laboratoires, échographies et imagerie médicale. Le poste médicaments peut s’avérer très lourd an l’absence de garantie complémentaire. Tant qu’on est couvert, on ne s’en rend pas compte, puisqu’on ne paye qu’une petite franchise… Et n’oublions pas qu’une couverture complémentaire prend principalement en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à notre charge une fois le remboursement sécurité sociale effectué, avant les dépassements divers.
Sans couverture, les dépenses liées à la consultation des médecins représente un budget important, surtout si vous avez des enfants : ticket modérateur, mais aussi dépassements d’honoraires, selon la commune dans laquelle vous résidez.
Les médecins spécialistes, surtout, pratiquent parfois des dépassements, liés essentiellement au matériel médical investi (instruments de mesure assez sophistiqués et onéreux pour les gynécologues, ophtalmos, ORL… par exemple), mais aussi à leurs dépenses fixes (loyer selon leur lieu d’installation) ou à leur disponibilité.
Pour ce qui concerne l’OPTIQUE, la sécurité sociale rembourse notoirement peu. La plupart des organismes complémentaires prévoient un forfait annuel par bénéficiaire pour renforcer ce poste.
En DENTAIRE, si les soins sont généralement correctement remboursés, malgré quelques dépassements en zones urbaines, les couronnes, en revanche, vous entraîneront vite vers des dépenses importantes.
Une couverture complémentaire vous aidera à supporter une partie du coût, mais couvrira bien rarement l’intégralité de votre dépense, même si vous optez pour une garantie haut de gamme.
Pour ce qui concerne l’ORTHODONTIE, le remboursement peut être différencié du poste dentaire. Parfois, il s’agira d’un forfait annuel ou par semestre.
Pour l’APPAREILLAGE (auditif, orthopédique,…) ou pour les CURES THERMALES, votre mutuelle ou votre complémentaire mettent souvent à votre disposition des forfaits annuels.
Une PROTECTION JURIDIQUE ou une AIDE A LA MEDIATION MEDICALE sont parfois incluses dans votre formule. Ces couvertures sont suceptibles de vous aider si un litige vous oppose à un professionnel de santé, par exemple.
Le remboursement de DEUX ACTES DE PREVENTION, au minimum.
L’ALLOCATION OBSEQUES sera versée à vos ayants-droits, en cas de décès.
L’ASSISTANCE s’avère souvent précieuse, surtout pour les familles. Ces services sont plus ou moins complets.
D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ?
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Demandez-nous un devis mutuelle/complémentaire santé !
(Anne PELLAZ)
Mutuelle ou Complémentaire Santé ?
Mutuelle ou complémentaire santé ? Quelles ressemblances ou quelles différences pour vous ?
A l’origine, la « cible » des clients, les tableaux de garanties proposés et les modalités d’adhésion différaient. Les différences s’estompent, en apparence tout au moins, et vous êtes nombreux à confondre le Code des Assurances et le Code de la Mutualité.
Les mutuelles s’adressaient essentiellement à une population définie par des critères d’appartenance à une branche d’activité, p. ex. les enseignants, les fonctionnaires, ou encore, les cheminots, les ouvriers de la sidérurgie, les professions médicales ou para-médicales…
Le risque reposant sur une population identifiée était ainsi mutualisé, c’est-à-dire que tous les adhérents payent une cotisation, quel que soit leur état de santé. Pas de questionnaire médical, pas de délai d’attente, ni de délai de carence.
Concernant les garanties, l’accent était mis sur les prestations essentielles et des options permettaient de compléter la couverture.
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Par ailleurs, les mutuelles ne s’adressent plus toujours à un public bien défini. Certaines diffusent aujourd’hui leurs gammes par l’intermédiaire de courtiers d’assurances.
L’adhésion à une mutuelle se fait par l’intermédiaire d’une association, des droits sont donc perçus à ce titre.
La prise d’effet des garanties a lieu en principe le 1er d’un mois civil, les fractionnements trimestriels ou semestriels se calculent en termes civils, et l’échéance anniversaire est fixée à une date unique, la plupart du temps au 1er janvier.
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties, se font à la date anniversaire, et sous réserve de l’accord de la mutuelle.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée.
Les mutuelles étant souscrites via l’adhésion à une association, elles ne sont pas résiliables dans le cadre de la loi Châtel.
Les complémentaires santé, proposées par les assureurs privés (compagnies d’assurance), s’adressent à tous les particuliers. Le risque reposant sur une population très diversifiée, la plupart des garanties étaient soumises à des restrictions : questionnaire médical, délai d’attente, délai de carence…
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Les complémentaires santé ont donc évolué, et globalement, on constate que les garanties ont baissé sur certains postes ; cependant, elles sont maintenant accessibles avec beaucoup moins de restrictions.
La souscription à une complémentaire santé s’effectue, en principe, sans obligation d’adhérer à une association. Dans ce cas, il s’agit d’un contrat individuel, et les modalités liées à la vie du contrat s’avèrent plus souples : adhésion possible n’importe quel jour du mois, fractionnements trimestriels ou semestriels en mois réels, échéance anniversaire fixée à la date d’effet (ou plus tard selon le souhait du client).
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties peuvent souvent s’effectuer en cours d’année (sauf la première année) ; la compagnie acceptera une baisse des garanties, se réservant la faculté de refuser une augmentation si votre consommation santé s’avère importante.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée, mais aussi dans le cadre de la loi Châtel.
Exceptions…
Sinon, ce serait trop facile ! Le paysage assuranciel s’est modifié ces dernières années. Ainsi existe-t-il maintenant de nombreux montages et vous, client, avez du mal à vous y retrouver. Vous pouvez penser légitimement être assuré auprès d’une Compagnie d’assurance, mais en fait vous l’êtes via un grossiste qui a créé une association (loi de 1901, dont le but est généralement de trouver et de gérer des produits prévoyance-santé pour ses adhérents…). Votre contrat ne sera donc pas résiliable dans le cadre de la loi Châtel…
Les adhésions frais de santé déductibles Madelin / Fillon (travailleurs non salariés) seront nécessairement des contrats de groupe, car le cadre légal l’exige, tout comme les adhésions des gérants majoritaires ou des entreprises. (Cf. ces rubriques)
Conclusion
Déterminez ce dont vous avez réellement besoin.
Intéressez-vous prioritairement aux garanties et à la gestion de votre dossier !
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(Anne PELLAZ)
