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Archive pour la catégorie ‘Mutuelle-Santé’

Pour mieux comprendre les remboursements sécurité sociale et mutuelle pour vos travaux dentaires. Un exemple de devis annoté.

Anne PELLAZ

A l’attention de Madame xxxxx

Paris, ce mardi 24 mars 2009

Concerne :     Calcul des remboursements en matière de prothèses dentaires.

                               Votre devis dentaire (Dr. Xxxx  Yyyyy)

Madame,

Vous trouverez ci-joint le mode de calcul vous permettant d’apprécier les remboursements de vos prothèses dentaires.

Trois éléments entrent en ligne de compte : le tarif de convention de la Sécurité Sociale (aussi appelée « base du remboursement »), le remboursement de votre mutuelle (exprimée en pourcentage du tarif de convention, desquels il fait déduire le remboursement Sécu.), et enfin le plafond annuel des remboursements dentaires (soins et/ou prothèses).

Le Tarif Plafond de Convention se calcule en fonction des SC (soins conservateurs) ou des SPR (unités de soins prothétiques) prescrits par le dentiste : 1 SPR = 2.15 €.

La Sécurité Sociale rembourse 70% du T.P.C., aussi appelé BR (base de remboursement)

Votre garantie actuelle = 350% (soit 300% + 50% bonus fidélité), sans plafond annuel

Avec nos compliments les meilleurs.

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La loi Madelin / Fillon en chiffres : que déduit-on ? Base de calcul, limites & plafonds de la déductibilité fiscale.

La base de calcul est le PASS (plafond annuel de la sécurité sociale). Ce plafond change chaque année au premier janvier. Il est généralement publié en décembre de l’année précédente.

LIMITES (PASS 2010 : 34.620 € / PASS 2009 : 34.308 € / PASS 2008 : 33.276 € / PASS 2007 : 32.184 €) :

* Les cotisations retraite facultative sont déductibles dans les limites suivantes :

            – au minimum 10% de 1 PASS (plafond annuel Sécurité Sociale), soit 3.462 € pour l’année 2010.

            – au maximum 10% du bénéfice net imposable, dans la limite de 8 PASS (soit 27.696 € pour 2010), augmenté de 15% de la fraction de ce revenu comprise entre 1 et 8 PASS (soit un complément éventuel de 36.351 € pour 2010).

La déduction maximale pour l’année 2010 portera donc sur un total de 64.047 €.

* Les cotisations à des régimes facultatifs de prévoyance (santé, arrêt de travail) subissent une double limite de déduction :      

– 7% du PASS, soit 2.423,40 € pour 2010, augmentés  de 3,75 % du bénéfice imposable

– 3% des 8 plafonds, soit 8.308,80 € en 2010

* La cotisation perte d’emploi est déductible en prenant la plus favorable de ces 2 limites :

            – 1,875% du bénéfice imposable, plafonné à 8 PASS, soit 5.193 € en 2010

            – 2,5% du PASS, soit 870,50 € en 2010

La loi Fillon a profondément modifié la loi Madelin, premièrement parce qu’elle a introduit un minimum de déductibilité (favorable aux petits revenus) ; et deuxièmement en ce qu’elle subordonne la déductibilité des revenus plus importants à un pourcentage du revenu réel.

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(Anne PELLAZ)

• Pour souscrire un contrat Madelin, il faut être à jour de ses cotisations aux régimes obligatoires, et pour les conjoints collaborateurs, cotiser aux régimes obligatoires.
• Il faut en outre fournir obligatoirement les attestations d’assurance vieillesse, tant lors de l’adhésion qu’à chaque renouvellement annuel, sous peine de voir les cotisations refiscalisées.
•  Sont déductibles du revenu imposable du TNS les contrats de frais médicaux, d’arrêts de travail, d’invalidité, de retraite (et temporaires décès, si rente).
• Les contrats seront des contrats de groupe, et les prestations prendront la forme, soit de « prestation en nature », soit de « revenu de remplacement », soit de « rente ». Le versement en capital n’est autorisé qu’en cas de liquidation judiciaire (loi 85.98 du 25/01/1985) ou d’invalidité 2^ème ou 3^ème catégorie (art. L 341.4 du Code de la Sécurité Sociale).
• Le versement des cotisations doit présenter un caractère régulier dans son montant et sa périodicité. Toutefois, pour s’adapter aux variations du chiffre d’affaires, le montant des versements peut fluctuer dans une fourchette comprise entre une et dix fois la cotisation minimale.
• Le rachat des cotisations passées est possible dans la limite du nombre d’années d’activité non salariée ayant précédé l’adhésion au contrat. Cette cotisation supplémentaire d’une année doit être égale au montant de la cotisation versée au cours de cette même année (cotisation périodique + éventuel supplément de cotisation). La Loi Madelin permet ainsi de doubler le versement annuel.

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Les 4 grands principes de la loi Madelin / Fillon pour les travailleurs non salariés.

La loi n° 94.126, relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle, dite « loi Madelin », a été adoptée par le Parlement le 11 février 1994.

Cette loi introduit d’importantes dispositions fiscales en matière de protection sociale (retraite, prévoyance et perte d’emploi).

Elle a été modifiée par la « loi Fillon » en 2004.

4 GRANDS PRINCIPES S’EN DEGAGENT :

 1)                 – Elle harmonise la protection sociale des non-salariés avec celle des salariés. Elle a pour but d’améliorer la protection sociale des Indépendants. Elle offre l’opportunité aux artisans, commerçants, professions libérales, ainsi qu’à certains dirigeants de sociétés de bénéficier des systèmes complémentaires de retraite et de prévoyance et de compléter leurs retraite de base très insuffisantes. Elle permet aux TNS de déduire de leurs revenus imposables, dans les limites fixées par l’article 154bis du Code Général des Impôts, les cotisations versées au titre de la retraite et de la prévoyance.

 2)                 – Elle ouvre la possibilité de cotiser selon le principe de capitalisation. Jusqu’alors, l’épargne était gérée selon les principes de répartition (à l’exeption des régimes facultatifs des notaires et des pharmaciens). Désormais, chaque effort d’épargne entraîne l’obtention de droits individuels, définitivement acquis et indépendants du nombre d’années de cotisations.

 3)                 – Elle installe, de fait, un mécanisme de fonds de pension pour les Indépendants en conjuguant deux avantages : une gestion de l’épargne par capitalisation et une déductibilité des cotisations du revenu imposable.

 4)                 – Elle constitue l’un des éléments de réponse au problème de la retraite en France puisque les prestations seront servies sous forme de rente viagère, dans tous les cas. Ce dernier point constitue l’élément de controverse le plus important de la Loi et son handicap majeur par rapport à d’autres formes de préparation de retraite, en particulier du fait de l’augmentation de l’espérance de vie et du prix de la rente viagère.

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LA LOI MADELIN, LA LOI FILLON : POUR QUI ?

Sont concernés par la LOI MADELIN les personnes soumises à l’impôt sur le revenu au titre des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) ou des Bénéfices Non Commerciaux (BNC).

En pratique, il s’agit des commerçants, des artisans, des professions libérales, ainsi que des conjoints collaborateurs s’ils n’occupent pas, par ailleurs, d’activité salariée à mi-temps.

Sont également concernés :     

– les associés uniques d’EURL imposables personnellement et leurs conjoints collaborateurs même s’ils exercent par ailleurs une activité salariée à temps partiel, dans la limite d’un demi-temps légal ;

– les gérants ou associés d’une société soumise à l’IS (art. 62 du CGI), gérants majoritaires de SARL ou des gérants de sociétés en commandite par action et associés des sociétés de personnes.

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Où souscrire ?

Où vous voulez, le client est roi…

Mais chassons un peu les idées reçues. Le tarif n’est pas fonction du mode de souscription ! Les tarifs, nationaux, sont établis en fonction de critères, plus ou moins nombreux. Et ces critères sont objectifs : âge, sexe, composition familiale, lieu de résidence, parfois profession exercée…

Les – x% de réduction correspondent souvent aux y mois offerts et ne s’appliquent que la première année. La cotisation de 2^ème année sera souvent majorée de cette réduction…

Et s’il existait un organisme complémentaire proposant des garanties élevées à un tarif bas, ça se saurait sûrement depuis longtemps, ne croyez-vous pas ?

Notre conseil : privilégiez le rapport qualité / prix, et non pas le prix.

         1)         Garanties :

Bas de gamme (toujours bien pour commencer, quoiqu’on en dise !), milieu de gamme ou haut de gamme ?

Avez-vous des besoins spécifiques : maternité en cours, seniors, enfants à assurer seuls, optique, dentaire, orthodontie, psychiatrie ?

Sachez détecter les exclusions ou les limitations de garanties : forfait journalier limité à 30, 60 ou 90 jours par an, secteur non conventionné, chambre particulière remboursée aux frais réels d’un tarif (elle dépasse rarement les 60 € !), chirurgie remboursée au bout de 3 mois, maternité, médicaments selon les vignettes, psychiatrie, convalescence…

De la même manière, intéressez-vous aux plafonds, en dentaire, par exemple.

Apprenez, en règle générale à ne pas confondre 100% et frais réels ! 100% de la base de remboursement sécurité sociale ne signifie pas que vous serez remboursé de la dépense engagée.

Pour les médicaments, sachez qu’un remboursement à 100% prévoit le remboursement du médicament prescrit ou, s’il existe, pour son remplaçant « générique », moins coûteux.

Souvent, le poste dépassements d’honoraires vous fait peur. Attention à ne pas payer plus cher, au prétexte d’être mieux remboursé ! Prenez votre calculette, et évaluez le nombre de consultations annuelles par rapport à la différence de cotisation, tout simplement.

         2)         Gestion :

Avez-vous besoin d’un interlocuteur, ou envie de pouvoir parler à un professionnel, susceptible de vous aider dans vos démarches et de répondre rapidement à vos questions ? Si tel est le cas, vérifiez qu’il sera joignable sur un poste fixe ! Les organismes complémentaires disposent tous de plateformes téléphoniques équipées de « tapez 1 », puis « tapez 4 », faîtes en sorte de pouvoir joindre facilement votre intermédiaire et déléguez lui votre souci.

Avez-vous besoin d’un produit souple ? Considérez-vous que votre couverture est susceptible d’évoluer dans le temps, en fonction de vos besoins ? Et si oui, conserverez-vous votre antériorité en changeant de gamme au sein du même organisme ?

Projetez-vous dans l’avenir, et songez qu’à la souscription, moment un peu grisant, succède ce que nous appelons la vie du contrat, ponctuée de prises en charge, de problèmes de règlement, de remboursements, de devis dentaires… le quotidien, en somme.

         3)         Tarifs :

Certains produits paraissent alléchants à la souscription, mais les augmentations annuelles peuvent s’avérer importantes : pourcentage de réduction la ou les premières années, augmentation quinquénnale…

De manière générale, évaluez la somme que vous pouvez consacrer à ce poste tous les mois et essayez de vous y tenir.

Et si vous jouez le prix pour le prix, sachez que vous gagnerez sûrement à changer d’organisme chaque année, mais peut-être au détriment de vos garanties !

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 (Anne PELLAZ)

Pour ne pas être déçu par la suite, pensez à bien vérifier si les garanties proposées correspondent réellement à vos besoins et à votre budget.

A vérifier, préalablement à toute souscription :

Les limitations et les exclusions. Il n’en existe pas toujours ! Les plus fréquentes : hospitalisation (forfait journalier, chambre particuliaire, lit accompagnant enfant limités à 30/60 ou 90 jours par an), plafonds de remboursement (chambre particulière, dentaire), psychiatrie (les traitements sont souvent limités à 90 jours pendant toute la vie du contrat, ou à une période définie par an).

Les délais d’attente ou les délais de carence : maternité (9 ou 10 mois), formule « x » garantie à hauteur des prestations de la formule « y » (garanties inférieures) pendant 6 mois, ou pas de garantie sur tel poste pendant une période bien définie.

Les délais d’attente fonctionnent en règle générale sur le modèle : 3 / 6 / 9. 3 mois pour l’hospitalisation (sauf accident caractérisé), 6 mois pour les autres prestations, 9 mois pour les prothèses dentaires et la maternité. Mais vérifiez bien ! Ces délais peuvent changer d’un organisme à l’autre.

Les forfaits et les plafonds. Les forfaits sont généralement exprimés en montant annuel par bénéficiaire. Certains sont faciles à comprendre, comme les forfaits optique simples, par exemple : 100 € par an et par bénéficiaire.

D’autres s’avèrent moins faciles à appréhender, lorsqu’ils sont susceptibles d’être cumulables, ou qu’ils interviennent en dernière position après un autre calcul.

Exemples : 200% en optique + 100 € de forfait (simple) + 50 € pour une forte correction + 200 € opération de la myopie… Que comprendre ? 200% en optique = au grand maximum une cinquantaine d’euros + le forfait simple (demandez s’il s’entend par année civile ou sur 12 mois glissants !) + 50 € (seulement si votre prescription correspond) + le forfait opération de la myopie (en général par an et par œil – demandez aussi s’il s’agit d’une année civile !), ou bien, dans certains cas, « se substituant aux autres forfaits ».

Autre exemple, en dentaire : 300%, avec un forfait annuel de 600 €, qui paraît très intéressant, ne permet pas plus que le remboursement de pas tout à fait trois prothèses 50 SPR… Et le plafond s’entend souvent pour l’ensemble du poste dentaire (c’est-à-dire y compris les soins).

Plafonds intéressants : le poste « dentaire non remboursé par la sécurité sociale » vous permet de faire financer la pose de prothèses provisoires, par exemple.

Certains organismes vous proposent un forfait prothèses annuel, qui représente leur engagement maximal sur ce poste.

L’orthodontie, remboursée pour les enfants jusqu’à 16 ans, peut être exprimée en pourcentage de remboursement (attention 300% correspond à une prise en charge de 200% par votre organisme, puisque la sécurité sociale rembourse déjà 100% de sa base), ou sous forme de somme fixe par semestre.

Le remboursement des médecines douces (vérifiez de quelle discipline il s’agit !) s’effectue sur la base d’un forfait, puisque la sécurité sociale ne rembourse (pas encore) ces consultations : 3,4, 5 fois une somme par an, ou 150 € par an.

Le versement d’un forfait maternité, qui n’est pas toujours inclus dans les formules présentées, peut être assorti de conditions : prorat temporis si grossesse en cours au moment de l’adhésion, obligation de rattacher l’enfant sur votre contrat pour le percevoir…

L’accès à d’autres forfaits ne peut que signifier un plus : auditif, orthopédique, appareillage, cures thermales, frais d’obsèques…

Vérifiez bien que l’organisme pratique la télétransmission des données, les prises en charge optique, dentaire, mais surtout hospitalières, et le Tiers Payant, pharmaceutique, notamment.

Intéressez vous aux forfaits « pharmacie non remboursée », qui peuvent financer vaccins et contraceptifs, par exemple.

Le remboursement des actes de prévention (l’Etat oblige désormais les organismes complémentaires à en rembourser au moins deux) vous permettra d’effectuer des diagnostics importants, non remboursés par la sécu.

Intéressez vous de près à l’assistance, incluse ou non dans votre garantie, en fonction de votre situation personnelle : – voyagez-vous souvent ? (rapatriement) – Si vous vous retrouvez seul(e) à la maison pourrez-vous assumer les tâches quotidiennes dans aide extérieure ? (aide à domicile, dont, aide ménagère, garde ascendants et descendants, aide aux devoirs pour les enfants) – Quels seront les numéros d’appel à votre disposition, et les créneaux horaires ? (Joignable de l’étranger, ouverture et fermeture).

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(Anne PELLAZ)

Les taux de remboursement de la sécurité sociale (ou régimes assimilés), dans le respect du parcours de soins  :

Hospitalisation : 80% à 100% – Forfait journalier (18 € / jour), forfait éventuel de 18 € non remboursés

Médicaments : 0% (certains ne sont pas remboursés du tout), 35% (vignettes bleues), 65% (vignettes blanches) ou 100%

Analyses et actes de laboratoire : 60%, 70% ou 100%

Honoraires de médecins : 70%

Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs, kinés…) : 60%

Dentaire (soins et couronnes) : 70%

Transport : 65% (si prescrit)

Prothèses : 65% ou 100%

Cure thermale : 65% ou 70%

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(Anne PELLAZ)

Quelle garantie choisir parmi tous les tableaux de garanties proposés? 

Les garanties à modules, ou à tiroirs, proposent des couvertures différenciées, selon les postes concernés. Ainsi, vous avez le loisir de choisir une couverture ticket modérateur pour l’ensemble des frais de santé, en ciblant une couverture beaucoup plus forte en dentaire et en optique, ou en hospitalisation. Certains produits vous imposeront au moins deux modules, d’autres lieront la souscription des modules entre eux : par exemple renfort hospitalisation et renfort médecine de ville.

Ces couvertures peuvent vous rendre service, ponctuellement, si vous avez un besoin précis sur un ou deux postes clés. Mais force est de contaster que la plupart d’entre vous les abandonnent finalement au profit d’une garantie « normale ».

Sauf exception, le rapport qualité / prix est rarement au rendez-vous.

Les garanties low-cost : attention ! Certaines ne vous permettent pas de bénéficier de la télétransmission ou ne permettent pas le Tiers Payant ou les prises en charge. D’autres ne remboursent pas tous les médicaments (selon les vignettes). Beaucoup limitent le remboursement des frais hospitaliers.

Réfléchissez bien, et sachez trouver l’équilibre entre vos besoins et vos moyens.

Pourrez-vous, par exemple, avancer tous les frais et attendre un remboursement ultérieur ?

Et si votre budget s’avère réellement trop « serré », vérifiez auprès de la sécutité sociale les conditions d’accès à la CMU complémentaire et à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (chèque crédit santé).

Les garanties générales proposent un ensemble de remboursements qui augmente en fonction du degré choisi. En général, au moins trois niveaux sont proposés : garantie minimale, milieu de gamme et couverture renforcée.

Parfois, des options permettent d’optimiser les remboursements, sur un, voire sur plusieurs postes.

Ce type de couverture est le premier à conseiller, sauf exception. Vous serez garanti sur tous les postes de façon équilibrée.

Règle d’or : sauf exception (comme dans certaines garanties groupe), les remboursements sont exprimés en pourcentage (de la BR de la sécurité sociale), le remboursement de la sécu. étant déjà inclus.

Les garanties « dédiées » s’adressent à un public ciblé : les professions…, les familles, les seniors… et proposent parfois des couvertures d’un rapport qualité / prix intéressant.

N’hésitez pas à faire des comparatifs pour être bien sûr qu’il ne s’agit pas d’un simple « habillage », c’est-à-dire la même garantie pour tout le monde, déclinée en plusieurs versions, mais sans différence de fond.

Ce type de couverture a le vent en poupe depuis peu, et les résultats sont souvent bien décevants, sauf en ce qui concerne les garanties seniors …

Les garanties seniors prévoient souvent des remboursements spécifiques. Attention toutefois, l’écart de prix peut être vertigineux pour une couverture assez similaire !

Les couvertures famille sont souvent essentiellement tarifaires (prix en fonction du nombre d’adhérents, réductions…), mais certaines couvrent effectivement des dépenses spécifiques comme l’orthodontie ou l’optique pour les enfants.

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Pour ne pas oublier qu’un bon organisme compémentaire doit proposer des remboursements mais aussi des services !

HOSPITALISATION médicale ou chirurgicale, et la MATERNITE

Votre organisme complémentaire se chargera souvent de la prise en charge auprès de l’hôpital ou de la clinique et règlera directement les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière. Les frais de télévision pourront parfois vous être remboursés, sous certaines conditions. Un forfait « naissance ou adoption » peut vous être versé, parfois sous conditions (adhésion du/ des nouveau(x) né(s), forfait versé au prorata temporis de votre adhésion…). Le dépassement des honoraires de médecins (chirurgien, obstétricien, anesthésiste) vous sera remboursé, selon l’option choisie, sur présentation de la facture d’hospitalisation à votre organisme complémentaire.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE, REEDUCATION, CONVALESCENCE…

Selon les organismes ! Certains excluent ou limitent tout ou partie de ces prestations. D’autres délivrent des garanties spécifiques.

PHARMACIE

Une carte de Tiers Payant vous permettra d’obtenir gratuitement (sauf franchise et médicaments « de confort », non remboursés) vos médicaments auprès du pharmacien.

Des forfaits sont susceptibles de vous assurer le remboursement de médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, tels que vaccins ou contraceptifs, par exemple.

LABORATOIRES, IMAGERIE MEDICALE, HONORAIRES

Certains organismes complémentaires mettront à votre disposition leur réseau de praticiens, ce qui vous permet de connaître les prix qu’ils pratiquent et les services qu’ils apportent avant d’aller les consulter. Même chose pour les laboratoires qui autorisent le Tiers Payant (encore que sur ce point précis, force est de constater que beaucoup se font référencer pour annoncer ensuite au patient que ce n’est « plus » possible…).

MEDECINE DOUCE

La sécurité sociale ne rembourse rien. Là encore, des forfaits (annuels, ou par actes annuels) vous permettront d’accéder à un remboursement partiel pour ces consultations.

Attention, le libellé diffère d’un organisme à l’autre : presque tous prennent en charge l’ostéopathie, mais pas nécessairement la chiropractie, par exemple.

OPTIQUE

Selon la garantie proposée, un, ou plusieurs forfaits vous permettront de bénéficier d’un remboursement optimisé : forfait simple, forfait supplémentaire en fonction de la correction, forfait différencié adulte / enfant, forfait opération de la myopie (non remboursée par la sécurité sociale…).

Certains organismes vous proposeront des renforts.  Parfois, vous aurez accès à un bonus de fidélité, votre ancienneté vous permettant d’accéder à des forfaits supérieurs dans le temps. Les organismes complémentaires disposent par ailleurs souvent d’un réseau d’opticiens référencés qui vous permettront de ne pas avancer d’argent, ou de ne payer que le restant à votre charge de la dépense globale.

Attention, certaines enseignes peuvent être exclues du réseau, renseignez-vous auparavant.

DENTAIRE ou ORTHODONTIE

Là encore, une prise en charge s’avère parfois possible, c’est-à-dire que votre organisme complémentaire règle directement le centre dentaire ou le praticien de « sa » part. Cette prise en charge est fonction de la décision du professionnel, qui n’est pas tenu de l’accepter.

APPAREILLAGE, CURES THERMALES

Des forfaits pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Certaines mutuelles ou complémentaires en proposent plus que d’autres.

PROTECTION JURIDIQUE ou AIDE A LA MEDIATION vous aideront à vous défendre en cas de maladies nosocomiales contractées lors d’une hospitalisation, par exemple…

ALLOCATION OBSEQUES : assure aux ayants-droits le versement d’un montant forfaitaire suite au décès d’un assuré.

L’ASSISTANCE propose des services généralement axés sur le rapatriement et l’aide à domicile (personnes âgées, garde d’enfants…).

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