Cabinet Jedac

Archive pour la catégorie ‘Mutuelle-Santé’

La sécurité sociale rembourse selon 4 grands principes:

1)- La sécurité sociale établit une nomenclature de tous les actes liés à la santé. Depuis la loi du 13 août 2004, « les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations ».

Cette nouvelle nomenclature est bien plus détaillée que la précédente et ne prête plus à confusion comme l’ancienne, surtout lorsqu’il s’agit de la lisibilité des décomptes por les garanties complémentaires servies par les mutuelles ou complémentaires santé (codification acte chirurgical ou prestation maternité dans le cas d’une césarienne par exemple ? Idem dans le cas d’une échographie dans le cadre d’une grossesse …).

2 parties : la CCAM, classification commune des actes médicaux et la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels.

2)- Pour tous les actes inscrits à la nomenclature, la sécurité sociale a fixé un tarif de convention, aussi appelé tarif conventionnel, tarif plafond de convention, ou base de remboursement. Parfois, il s’agit d’un tarif d’autorité.

Dans tous les cas, elle seule est habilitée à modifier ces tarifs. Aucun professionnel de santé ne peut le faire.

Si un acte ne figure pas dans la nomenclature, il ne fera pas l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, la codification est alors exprimée par le sigle HN (hors nomenclature).

Pour des actes effectués à l’étranger, par exemple, la sécurité sociale transcrira, – traduira, pourrait-on dire – l’acte en codification française, de manière à permettre un remboursement.

A conseiller fortement, si vous voyagez : munissez-vous d’une carte européeenne d’assurance maladie (CEAM à demander au moins 15 jours avant votre départ à votre CPAM, valable 1 an), hors d’Europe vous serez remboursé des frais médicaux d’urgence, vous devrez avancer l’argent et transmettre vos justifiactaifs à votre CPAM dès votre retour.

3)- Le ticket modérateur (TM). C’est la part, laissée à votre charge. Généralement, il représente de 0% à 30% pour le régime général, mais attention ! il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, et non pas un pourcentage de la dépense que vous avez réellement engagée. Dans tous les cas de figure, les dépassements éventuels demeurent à votre charge.

Certains assurés sont pris à 100% par la sécurité sociale : pathologies lourdes, femmes enceintes durant le dernier trimestre de grossesse, ou porteurs de la CMU, par exemple.

La plupart du temps, dans le cas de pathologies lourdes, l’assuré concerné bénéficie d’un 100% sur un ou des postes bien précis : le diabète, une affection cardiaque, par exemple. Il  ne sera donc pas pris en charge à 100% s’il se casse une jambe au ski…

4) – La sécurité sociale a instauré le parcours de soins coordonné, que tout assuré de plus de 16 ans doit respecter, sous peine de voir ses remboursements diminuer. Le premier impératif consiste à choisir un médecin traitant, aussi appelé médecin référent, et à indiquer votre choix à votre CPAM.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vos remboursements seront minorés par votre CPAM.

Chaque consultation effectuée chez un médecin doit avoir été ordonnée par votre médecin traitant (qui peut être un généraliste ou un spécialiste, à votre convenance), sous peine de pénalités financières.

Pour plus de renseignements : le site de la sécurité sociale, ou le numéro de téléphone centralisé : 36 46, et vous tapez ensuite votre numéro de département de résidence, sur deux chiffres, un opérateur vous demandera ensuite votre n° de sécurité sociale (ou votre n° de SIRET pour une entreprise).

D’autres articles sur le sujet : Les remboursements de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)

Pour mieux comprendre ce qu’une couverture complémentaire va réellement prendre en charge à votre place.

La réponse qui vient immédiatement à l’esprit sonne comme une évidence : parce que la sécurité sociale, ou le RSI, ou les différentes caisses… ne remboursent pas assez !
Ne nous plaignons pas trop, et tournons-nous vers des pays voisins (sans parler de ceux qui n’ont pas de régime de base du tout) pour constater que nous ne sommes pas trop mal lotis.
Le poste principal, pour nous assureurs est l’HOSPITALISATION. L’accident, bien sûr, mais aussi les suites et complications consécutives à une maladie. On « choisit » rarement de se faire opérer, et même, on se retrouve souvent hospitalisé à tel endroit parce que le médecin en a décidé ainsi.
Les frais peuvent être importants.
A prendre en considération : le forfait journalier (16 € par jour), les frais de séjour, la chambre particulière, le lit accompagnant enfant ; mais aussi le forfait de 18 €, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires de médecins (chirurgien, anesthésiste / et gynécologue obstétricien, anesthésiste, sage-femme, première visite pédiatrique en cas de maternité…).
Le second poste est indiscutablement la « médecine de ville » ou les SOINS COURANTS : pharmacie, auxiliares médicaux, analyses et laboratoires, échographies et imagerie médicale. Le poste médicaments peut s’avérer très lourd an l’absence de garantie complémentaire. Tant qu’on est couvert, on ne s’en rend pas compte, puisqu’on ne paye qu’une petite franchise… Et n’oublions pas qu’une couverture complémentaire prend principalement en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à notre charge une fois le remboursement sécurité sociale effectué, avant les dépassements divers.
Sans couverture, les dépenses liées à la consultation des médecins représente un budget important, surtout si vous avez des enfants : ticket modérateur, mais aussi dépassements d’honoraires, selon la commune dans laquelle vous résidez.
Les médecins spécialistes, surtout, pratiquent parfois des dépassements, liés essentiellement au matériel médical investi (instruments de mesure assez sophistiqués et onéreux pour les gynécologues, ophtalmos, ORL… par exemple), mais aussi à leurs dépenses fixes (loyer selon leur lieu d’installation) ou à leur disponibilité.
Pour ce qui concerne l’OPTIQUE, la sécurité sociale rembourse notoirement peu. La plupart des organismes complémentaires prévoient un forfait annuel par bénéficiaire pour renforcer ce poste.
En DENTAIRE, si les soins sont généralement correctement remboursés, malgré quelques dépassements en zones urbaines, les couronnes, en revanche, vous entraîneront vite vers des dépenses importantes.
Une couverture complémentaire vous aidera à supporter une partie du coût, mais couvrira bien rarement l’intégralité de votre dépense, même si vous optez pour une garantie haut de gamme.
Pour ce qui concerne l’ORTHODONTIE, le remboursement peut être différencié du poste dentaire. Parfois, il s’agira d’un forfait annuel ou par semestre.
Pour l’APPAREILLAGE (auditif, orthopédique,…) ou pour les CURES THERMALES, votre mutuelle ou votre complémentaire mettent souvent à votre disposition des forfaits annuels.
Une PROTECTION JURIDIQUE ou une AIDE A LA MEDIATION MEDICALE sont parfois incluses dans votre formule. Ces couvertures sont suceptibles de vous aider si un litige vous oppose à un professionnel de santé, par exemple.
Le remboursement de DEUX ACTES DE PREVENTION, au minimum.
L’ALLOCATION OBSEQUES sera versée à vos ayants-droits, en cas de décès.
L’ASSISTANCE s’avère souvent précieuse, surtout pour les familles. Ces services sont plus ou moins complets.

D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? 

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)

Les remboursements de la sécurité sociale dans le respect du parcours de soins (régime général et assimilés & RSI) :

– Les montants remboursés pour les honoraires de médecins :
La sécurité sociale distingue, premièrement les médecins généralistes des médecins spécialistes ; et, deuxièmement les médecins (qu’ils soient généralistes ou spécialistes) de secteur 1, de secteur 2 ou de secteur 3.
Secteur 1 : médecins conventionnés, qui appliquent le tarif sécurité sociale
Secteur 2 : médecins conventionnés, avec dépassements d’honoraires
Secteur 3 : médecins non conventionnés
Quelques exemples :
Généralistes / secteur 1 / 70% de la BR (base de remboursement) à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Généralistes / secteur 2 / 70% de la BR à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Spécialistes / secteur 1 / 70% de la BR à 25 € – 1 € de franchise = 16,50 €
Spécialistes / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € de franchise = 15,10 €
Cas des spécialistes en accès direct autorisé (sans passer par le médecin traitant, mais en l’ayant déclaré) :
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 1 / 70% de la BR à 28 € – 1 € = 18,60 €
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € = 15,10 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 1 / 70% BR à 41 € – 1 € = 27,70 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 2 / 70% BR à 34,50 € – 1 € = 23,15 €
Pour des renseignements plus précis (cas des consultations gynéco. autres que pour suivi régulier, p. exemple, cf. le site de la sécurité sociale).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez hors du parcours de soins, la base de remboursement sera généralement minorée, les médecins de secteur 1 pourront vous appliquer un dépassement d’honoraires et le taux de remboursement passera de 70% à 30% de la BR.

 
– Les montants remboursés pour les frais d’optique :
Il faut distinguer les remboursements pour les enfants (de 0 à 18 ans) des remboursements pour les adultes (à partir de 18 ans).
Pour les adultes, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 2,84 €, soit 1,85 €
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 2,29 € à 24,54 €, soit un remboursement de 1,49 € à 15,95 €), par verre.
Pour un adulte, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 4,83 €, et au maximum de 33,75 €, selon la correction prescrite.
Pour les enfants de 0 à 6 ans, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue ; de 6 à 18 ans, une paire par an.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 30,49 €, soit 19,80 €.
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 12,04 € à 66,62 €, soit un remboursement de 7,85 € à 43,30 €), par verre.
Pour un enfant, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 35,55 €, et au maximum de 106,40 €, selon la correction prescrite.
Si vous avez cassé ou égaré vos lunettes, il vous est désormais possible de les faire refaire chez votre opticien, si votre ordonnance date de moins de 3 ans.
Si votre vue a « changé », votre opticien pourra renouveler vos lunettes sous les mêmes conditions (sauf dans le cas d’un changement trop important, auquel cas il vous renverra vers votre ophtalmo).
Le renouvellement de lunettes n’est pas possible chez l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans.
Et pour les lunettes de soleil ? Elles seront rarement remboursées, sauf dans le cas de pathologies très spécifiques.
Les lentilles de contact, jetables ou non, seront remboursées seulement en présence de certaines affections : forfait annuel, de date à date, 65% de la BR à 39,48 €, soit 25,70 € par année et par œil.

   
– Les montants remboursés pour les traitements orthodontiques :
Ils font l’objet d’un remboursement à 100% du tarif de responsabilité (car les honoraires sont libres – pas de franchise), après accord préalable de la CPAM, pour des enfants jusqu’à 16 ans sur la bases suivantes :
193,50 € par semestre, pour 6 semestres maximum
10,75 € par séance de surveillance, pour 2 séances par semestre maxi
161,25 € pour la contention première année
107,50 € pour la contention 2ème année

– Les montants remboursés pour les prothèses dentaires (couronnes) :
Vous êtes nombreux à « vous casser la tête » face à un devis dentaire ! Et pourtant, la règle de calcul est assez simple.
Eliminons les actes HN, hors nomenclature, non remboursés.
Pour la sécurité sociale, la codification des prothèses dentaires s’exprime en nombre de SPR (unité de soins prothétiques), et 1 SPR = 2,15 € = BR (base de remboursement). Le nombre de SPR apparaît sur le devis que le dentiste vous remet.
1 exemple, une couronne à 50 SPR a une BR de 107,5 € et la CPAM vous rembourse 70%, soit 75,25 €. (50 x 2,15 €  = 107,5 € x 70% = 75,25 €). Pour ces actes, pas de franchise.

 Bases de remboursement de quelques prothèses dentaires (couronnes) fréquemment posées :
Couronne SPR 30 : 64,50 €, soit  45,15 € remboursés
Couronne SPR 50 : 107,50 €, soit  75,25 € remboursés
Inlay-core SPR 57 : 122,55 €, soit  85,78 € remboursés
Inlay-core à clavette SPR 67 : 144,05 €, soit  100,83 € remboursés  

D’autres articles sur le sujet :  Principes de remboursement de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis : devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)

Mutuelle ou complémentaire santé ? Quelles ressemblances ou quelles différences pour vous ?

A l’origine, la « cible » des clients, les tableaux de garanties proposés et les modalités d’adhésion différaient. Les différences s’estompent, en apparence tout au moins, et vous êtes nombreux à confondre le Code des Assurances et le Code de la Mutualité.

Les mutuelles s’adressaient essentiellement à une population définie par des critères d’appartenance à une branche d’activité, p. ex. les enseignants, les fonctionnaires, ou encore, les cheminots, les ouvriers de la sidérurgie, les professions médicales ou para-médicales…
Le risque reposant sur une population identifiée était ainsi mutualisé, c’est-à-dire que tous les adhérents payent une cotisation, quel que soit leur état de santé. Pas de questionnaire médical, pas de délai d’attente, ni de délai de carence.
Concernant les garanties, l’accent était mis sur les prestations essentielles et des options permettaient de compléter la couverture.
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Par ailleurs, les mutuelles ne s’adressent plus toujours à un public bien défini. Certaines diffusent aujourd’hui leurs gammes par l’intermédiaire de courtiers d’assurances.

L’adhésion à une mutuelle se fait par l’intermédiaire d’une association, des droits sont donc perçus à ce titre.
La prise d’effet des garanties a lieu en principe le 1er d’un mois civil, les fractionnements trimestriels ou semestriels se calculent en termes civils, et l’échéance anniversaire est fixée à une date unique, la plupart du temps au 1er janvier.
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties, se font à la date anniversaire, et sous réserve de l’accord de la mutuelle.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée.
Les mutuelles étant souscrites via l’adhésion à une association, elles ne sont pas résiliables dans le cadre de la loi Châtel.

Les complémentaires santé, proposées par les assureurs privés (compagnies d’assurance), s’adressent à tous les particuliers. Le risque reposant sur une population très diversifiée, la plupart des garanties étaient soumises à des restrictions : questionnaire médical, délai d’attente, délai de carence…
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Les complémentaires santé ont donc évolué, et globalement, on constate que les garanties ont baissé sur certains postes ; cependant, elles sont maintenant accessibles avec beaucoup moins de restrictions.

La souscription à une complémentaire santé s’effectue, en principe, sans obligation d’adhérer à une association. Dans ce cas, il s’agit d’un contrat individuel, et les modalités liées à la vie du contrat s’avèrent plus souples : adhésion possible n’importe quel jour du mois, fractionnements trimestriels ou semestriels en mois réels, échéance anniversaire fixée à la date d’effet (ou plus tard selon le souhait du client).
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties peuvent souvent s’effectuer en cours d’année (sauf la première année) ; la compagnie acceptera une baisse des garanties, se réservant la faculté de refuser une augmentation si votre consommation santé s’avère importante.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée, mais aussi dans le cadre de la loi Châtel.

Exceptions…
Sinon, ce serait trop facile ! Le paysage assuranciel s’est modifié ces dernières années. Ainsi existe-t-il maintenant de nombreux montages et vous, client, avez du mal à vous y retrouver. Vous pouvez penser légitimement être assuré auprès d’une Compagnie d’assurance, mais en fait vous l’êtes via un grossiste qui a créé une association (loi de 1901, dont le but est généralement de trouver et de gérer des produits prévoyance-santé pour ses adhérents…). Votre contrat ne sera donc pas résiliable dans le cadre de la loi Châtel…
Les adhésions frais de santé déductibles Madelin / Fillon (travailleurs non salariés) seront nécessairement des contrats de groupe, car le cadre légal l’exige, tout comme les adhésions des gérants majoritaires ou des entreprises. (Cf. ces rubriques)

Conclusion
Déterminez ce dont vous avez réellement besoin.
Intéressez-vous prioritairement aux garanties et à la gestion de votre dossier !

D’autres articles sur le sujet : Pourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ; A vérifier avant la souscription ; Où souscrire ? 

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

Demandez-nous un devis mutuelle/complémentaire santé !

(Anne PELLAZ)