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Archive pour la catégorie ‘Particuliers’

Où souscrire ?

Où vous voulez, le client est roi…

Mais chassons un peu les idées reçues. Le tarif n’est pas fonction du mode de souscription ! Les tarifs, nationaux, sont établis en fonction de critères, plus ou moins nombreux. Et ces critères sont objectifs : âge, sexe, composition familiale, lieu de résidence, parfois profession exercée…

Les – x% de réduction correspondent souvent aux y mois offerts et ne s’appliquent que la première année. La cotisation de 2^ème année sera souvent majorée de cette réduction…

Et s’il existait un organisme complémentaire proposant des garanties élevées à un tarif bas, ça se saurait sûrement depuis longtemps, ne croyez-vous pas ?

Notre conseil : privilégiez le rapport qualité / prix, et non pas le prix.

         1)         Garanties :

Bas de gamme (toujours bien pour commencer, quoiqu’on en dise !), milieu de gamme ou haut de gamme ?

Avez-vous des besoins spécifiques : maternité en cours, seniors, enfants à assurer seuls, optique, dentaire, orthodontie, psychiatrie ?

Sachez détecter les exclusions ou les limitations de garanties : forfait journalier limité à 30, 60 ou 90 jours par an, secteur non conventionné, chambre particulière remboursée aux frais réels d’un tarif (elle dépasse rarement les 60 € !), chirurgie remboursée au bout de 3 mois, maternité, médicaments selon les vignettes, psychiatrie, convalescence…

De la même manière, intéressez-vous aux plafonds, en dentaire, par exemple.

Apprenez, en règle générale à ne pas confondre 100% et frais réels ! 100% de la base de remboursement sécurité sociale ne signifie pas que vous serez remboursé de la dépense engagée.

Pour les médicaments, sachez qu’un remboursement à 100% prévoit le remboursement du médicament prescrit ou, s’il existe, pour son remplaçant « générique », moins coûteux.

Souvent, le poste dépassements d’honoraires vous fait peur. Attention à ne pas payer plus cher, au prétexte d’être mieux remboursé ! Prenez votre calculette, et évaluez le nombre de consultations annuelles par rapport à la différence de cotisation, tout simplement.

         2)         Gestion :

Avez-vous besoin d’un interlocuteur, ou envie de pouvoir parler à un professionnel, susceptible de vous aider dans vos démarches et de répondre rapidement à vos questions ? Si tel est le cas, vérifiez qu’il sera joignable sur un poste fixe ! Les organismes complémentaires disposent tous de plateformes téléphoniques équipées de « tapez 1 », puis « tapez 4 », faîtes en sorte de pouvoir joindre facilement votre intermédiaire et déléguez lui votre souci.

Avez-vous besoin d’un produit souple ? Considérez-vous que votre couverture est susceptible d’évoluer dans le temps, en fonction de vos besoins ? Et si oui, conserverez-vous votre antériorité en changeant de gamme au sein du même organisme ?

Projetez-vous dans l’avenir, et songez qu’à la souscription, moment un peu grisant, succède ce que nous appelons la vie du contrat, ponctuée de prises en charge, de problèmes de règlement, de remboursements, de devis dentaires… le quotidien, en somme.

         3)         Tarifs :

Certains produits paraissent alléchants à la souscription, mais les augmentations annuelles peuvent s’avérer importantes : pourcentage de réduction la ou les premières années, augmentation quinquénnale…

De manière générale, évaluez la somme que vous pouvez consacrer à ce poste tous les mois et essayez de vous y tenir.

Et si vous jouez le prix pour le prix, sachez que vous gagnerez sûrement à changer d’organisme chaque année, mais peut-être au détriment de vos garanties !

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 (Anne PELLAZ)

Pour ne pas être déçu par la suite, pensez à bien vérifier si les garanties proposées correspondent réellement à vos besoins et à votre budget.

A vérifier, préalablement à toute souscription :

Les limitations et les exclusions. Il n’en existe pas toujours ! Les plus fréquentes : hospitalisation (forfait journalier, chambre particuliaire, lit accompagnant enfant limités à 30/60 ou 90 jours par an), plafonds de remboursement (chambre particulière, dentaire), psychiatrie (les traitements sont souvent limités à 90 jours pendant toute la vie du contrat, ou à une période définie par an).

Les délais d’attente ou les délais de carence : maternité (9 ou 10 mois), formule « x » garantie à hauteur des prestations de la formule « y » (garanties inférieures) pendant 6 mois, ou pas de garantie sur tel poste pendant une période bien définie.

Les délais d’attente fonctionnent en règle générale sur le modèle : 3 / 6 / 9. 3 mois pour l’hospitalisation (sauf accident caractérisé), 6 mois pour les autres prestations, 9 mois pour les prothèses dentaires et la maternité. Mais vérifiez bien ! Ces délais peuvent changer d’un organisme à l’autre.

Les forfaits et les plafonds. Les forfaits sont généralement exprimés en montant annuel par bénéficiaire. Certains sont faciles à comprendre, comme les forfaits optique simples, par exemple : 100 € par an et par bénéficiaire.

D’autres s’avèrent moins faciles à appréhender, lorsqu’ils sont susceptibles d’être cumulables, ou qu’ils interviennent en dernière position après un autre calcul.

Exemples : 200% en optique + 100 € de forfait (simple) + 50 € pour une forte correction + 200 € opération de la myopie… Que comprendre ? 200% en optique = au grand maximum une cinquantaine d’euros + le forfait simple (demandez s’il s’entend par année civile ou sur 12 mois glissants !) + 50 € (seulement si votre prescription correspond) + le forfait opération de la myopie (en général par an et par œil – demandez aussi s’il s’agit d’une année civile !), ou bien, dans certains cas, « se substituant aux autres forfaits ».

Autre exemple, en dentaire : 300%, avec un forfait annuel de 600 €, qui paraît très intéressant, ne permet pas plus que le remboursement de pas tout à fait trois prothèses 50 SPR… Et le plafond s’entend souvent pour l’ensemble du poste dentaire (c’est-à-dire y compris les soins).

Plafonds intéressants : le poste « dentaire non remboursé par la sécurité sociale » vous permet de faire financer la pose de prothèses provisoires, par exemple.

Certains organismes vous proposent un forfait prothèses annuel, qui représente leur engagement maximal sur ce poste.

L’orthodontie, remboursée pour les enfants jusqu’à 16 ans, peut être exprimée en pourcentage de remboursement (attention 300% correspond à une prise en charge de 200% par votre organisme, puisque la sécurité sociale rembourse déjà 100% de sa base), ou sous forme de somme fixe par semestre.

Le remboursement des médecines douces (vérifiez de quelle discipline il s’agit !) s’effectue sur la base d’un forfait, puisque la sécurité sociale ne rembourse (pas encore) ces consultations : 3,4, 5 fois une somme par an, ou 150 € par an.

Le versement d’un forfait maternité, qui n’est pas toujours inclus dans les formules présentées, peut être assorti de conditions : prorat temporis si grossesse en cours au moment de l’adhésion, obligation de rattacher l’enfant sur votre contrat pour le percevoir…

L’accès à d’autres forfaits ne peut que signifier un plus : auditif, orthopédique, appareillage, cures thermales, frais d’obsèques…

Vérifiez bien que l’organisme pratique la télétransmission des données, les prises en charge optique, dentaire, mais surtout hospitalières, et le Tiers Payant, pharmaceutique, notamment.

Intéressez vous aux forfaits « pharmacie non remboursée », qui peuvent financer vaccins et contraceptifs, par exemple.

Le remboursement des actes de prévention (l’Etat oblige désormais les organismes complémentaires à en rembourser au moins deux) vous permettra d’effectuer des diagnostics importants, non remboursés par la sécu.

Intéressez vous de près à l’assistance, incluse ou non dans votre garantie, en fonction de votre situation personnelle : – voyagez-vous souvent ? (rapatriement) – Si vous vous retrouvez seul(e) à la maison pourrez-vous assumer les tâches quotidiennes dans aide extérieure ? (aide à domicile, dont, aide ménagère, garde ascendants et descendants, aide aux devoirs pour les enfants) – Quels seront les numéros d’appel à votre disposition, et les créneaux horaires ? (Joignable de l’étranger, ouverture et fermeture).

D’autres articles sur le sujet : Mutuelle ou complémentaire ? ; Pourquoi payer une mutuelle ? ; Garanties & services proposés ; Quelle garantie choisir ? ;  Où souscrire ? 

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Les taux de remboursement de la sécurité sociale (ou régimes assimilés), dans le respect du parcours de soins  :

Hospitalisation : 80% à 100% – Forfait journalier (18 € / jour), forfait éventuel de 18 € non remboursés

Médicaments : 0% (certains ne sont pas remboursés du tout), 35% (vignettes bleues), 65% (vignettes blanches) ou 100%

Analyses et actes de laboratoire : 60%, 70% ou 100%

Honoraires de médecins : 70%

Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs, kinés…) : 60%

Dentaire (soins et couronnes) : 70%

Transport : 65% (si prescrit)

Prothèses : 65% ou 100%

Cure thermale : 65% ou 70%

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Quelle garantie choisir parmi tous les tableaux de garanties proposés? 

Les garanties à modules, ou à tiroirs, proposent des couvertures différenciées, selon les postes concernés. Ainsi, vous avez le loisir de choisir une couverture ticket modérateur pour l’ensemble des frais de santé, en ciblant une couverture beaucoup plus forte en dentaire et en optique, ou en hospitalisation. Certains produits vous imposeront au moins deux modules, d’autres lieront la souscription des modules entre eux : par exemple renfort hospitalisation et renfort médecine de ville.

Ces couvertures peuvent vous rendre service, ponctuellement, si vous avez un besoin précis sur un ou deux postes clés. Mais force est de contaster que la plupart d’entre vous les abandonnent finalement au profit d’une garantie « normale ».

Sauf exception, le rapport qualité / prix est rarement au rendez-vous.

Les garanties low-cost : attention ! Certaines ne vous permettent pas de bénéficier de la télétransmission ou ne permettent pas le Tiers Payant ou les prises en charge. D’autres ne remboursent pas tous les médicaments (selon les vignettes). Beaucoup limitent le remboursement des frais hospitaliers.

Réfléchissez bien, et sachez trouver l’équilibre entre vos besoins et vos moyens.

Pourrez-vous, par exemple, avancer tous les frais et attendre un remboursement ultérieur ?

Et si votre budget s’avère réellement trop « serré », vérifiez auprès de la sécutité sociale les conditions d’accès à la CMU complémentaire et à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (chèque crédit santé).

Les garanties générales proposent un ensemble de remboursements qui augmente en fonction du degré choisi. En général, au moins trois niveaux sont proposés : garantie minimale, milieu de gamme et couverture renforcée.

Parfois, des options permettent d’optimiser les remboursements, sur un, voire sur plusieurs postes.

Ce type de couverture est le premier à conseiller, sauf exception. Vous serez garanti sur tous les postes de façon équilibrée.

Règle d’or : sauf exception (comme dans certaines garanties groupe), les remboursements sont exprimés en pourcentage (de la BR de la sécurité sociale), le remboursement de la sécu. étant déjà inclus.

Les garanties « dédiées » s’adressent à un public ciblé : les professions…, les familles, les seniors… et proposent parfois des couvertures d’un rapport qualité / prix intéressant.

N’hésitez pas à faire des comparatifs pour être bien sûr qu’il ne s’agit pas d’un simple « habillage », c’est-à-dire la même garantie pour tout le monde, déclinée en plusieurs versions, mais sans différence de fond.

Ce type de couverture a le vent en poupe depuis peu, et les résultats sont souvent bien décevants, sauf en ce qui concerne les garanties seniors …

Les garanties seniors prévoient souvent des remboursements spécifiques. Attention toutefois, l’écart de prix peut être vertigineux pour une couverture assez similaire !

Les couvertures famille sont souvent essentiellement tarifaires (prix en fonction du nombre d’adhérents, réductions…), mais certaines couvrent effectivement des dépenses spécifiques comme l’orthodontie ou l’optique pour les enfants.

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Pour ne pas oublier qu’un bon organisme compémentaire doit proposer des remboursements mais aussi des services !

HOSPITALISATION médicale ou chirurgicale, et la MATERNITE

Votre organisme complémentaire se chargera souvent de la prise en charge auprès de l’hôpital ou de la clinique et règlera directement les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière. Les frais de télévision pourront parfois vous être remboursés, sous certaines conditions. Un forfait « naissance ou adoption » peut vous être versé, parfois sous conditions (adhésion du/ des nouveau(x) né(s), forfait versé au prorata temporis de votre adhésion…). Le dépassement des honoraires de médecins (chirurgien, obstétricien, anesthésiste) vous sera remboursé, selon l’option choisie, sur présentation de la facture d’hospitalisation à votre organisme complémentaire.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE, REEDUCATION, CONVALESCENCE…

Selon les organismes ! Certains excluent ou limitent tout ou partie de ces prestations. D’autres délivrent des garanties spécifiques.

PHARMACIE

Une carte de Tiers Payant vous permettra d’obtenir gratuitement (sauf franchise et médicaments « de confort », non remboursés) vos médicaments auprès du pharmacien.

Des forfaits sont susceptibles de vous assurer le remboursement de médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, tels que vaccins ou contraceptifs, par exemple.

LABORATOIRES, IMAGERIE MEDICALE, HONORAIRES

Certains organismes complémentaires mettront à votre disposition leur réseau de praticiens, ce qui vous permet de connaître les prix qu’ils pratiquent et les services qu’ils apportent avant d’aller les consulter. Même chose pour les laboratoires qui autorisent le Tiers Payant (encore que sur ce point précis, force est de constater que beaucoup se font référencer pour annoncer ensuite au patient que ce n’est « plus » possible…).

MEDECINE DOUCE

La sécurité sociale ne rembourse rien. Là encore, des forfaits (annuels, ou par actes annuels) vous permettront d’accéder à un remboursement partiel pour ces consultations.

Attention, le libellé diffère d’un organisme à l’autre : presque tous prennent en charge l’ostéopathie, mais pas nécessairement la chiropractie, par exemple.

OPTIQUE

Selon la garantie proposée, un, ou plusieurs forfaits vous permettront de bénéficier d’un remboursement optimisé : forfait simple, forfait supplémentaire en fonction de la correction, forfait différencié adulte / enfant, forfait opération de la myopie (non remboursée par la sécurité sociale…).

Certains organismes vous proposeront des renforts.  Parfois, vous aurez accès à un bonus de fidélité, votre ancienneté vous permettant d’accéder à des forfaits supérieurs dans le temps. Les organismes complémentaires disposent par ailleurs souvent d’un réseau d’opticiens référencés qui vous permettront de ne pas avancer d’argent, ou de ne payer que le restant à votre charge de la dépense globale.

Attention, certaines enseignes peuvent être exclues du réseau, renseignez-vous auparavant.

DENTAIRE ou ORTHODONTIE

Là encore, une prise en charge s’avère parfois possible, c’est-à-dire que votre organisme complémentaire règle directement le centre dentaire ou le praticien de « sa » part. Cette prise en charge est fonction de la décision du professionnel, qui n’est pas tenu de l’accepter.

APPAREILLAGE, CURES THERMALES

Des forfaits pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Certaines mutuelles ou complémentaires en proposent plus que d’autres.

PROTECTION JURIDIQUE ou AIDE A LA MEDIATION vous aideront à vous défendre en cas de maladies nosocomiales contractées lors d’une hospitalisation, par exemple…

ALLOCATION OBSEQUES : assure aux ayants-droits le versement d’un montant forfaitaire suite au décès d’un assuré.

L’ASSISTANCE propose des services généralement axés sur le rapatriement et l’aide à domicile (personnes âgées, garde d’enfants…).

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La sécurité sociale rembourse selon 4 grands principes:

1)- La sécurité sociale établit une nomenclature de tous les actes liés à la santé. Depuis la loi du 13 août 2004, « les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations ».

Cette nouvelle nomenclature est bien plus détaillée que la précédente et ne prête plus à confusion comme l’ancienne, surtout lorsqu’il s’agit de la lisibilité des décomptes por les garanties complémentaires servies par les mutuelles ou complémentaires santé (codification acte chirurgical ou prestation maternité dans le cas d’une césarienne par exemple ? Idem dans le cas d’une échographie dans le cadre d’une grossesse …).

2 parties : la CCAM, classification commune des actes médicaux et la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels.

2)- Pour tous les actes inscrits à la nomenclature, la sécurité sociale a fixé un tarif de convention, aussi appelé tarif conventionnel, tarif plafond de convention, ou base de remboursement. Parfois, il s’agit d’un tarif d’autorité.

Dans tous les cas, elle seule est habilitée à modifier ces tarifs. Aucun professionnel de santé ne peut le faire.

Si un acte ne figure pas dans la nomenclature, il ne fera pas l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, la codification est alors exprimée par le sigle HN (hors nomenclature).

Pour des actes effectués à l’étranger, par exemple, la sécurité sociale transcrira, – traduira, pourrait-on dire – l’acte en codification française, de manière à permettre un remboursement.

A conseiller fortement, si vous voyagez : munissez-vous d’une carte européeenne d’assurance maladie (CEAM à demander au moins 15 jours avant votre départ à votre CPAM, valable 1 an), hors d’Europe vous serez remboursé des frais médicaux d’urgence, vous devrez avancer l’argent et transmettre vos justifiactaifs à votre CPAM dès votre retour.

3)- Le ticket modérateur (TM). C’est la part, laissée à votre charge. Généralement, il représente de 0% à 30% pour le régime général, mais attention ! il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, et non pas un pourcentage de la dépense que vous avez réellement engagée. Dans tous les cas de figure, les dépassements éventuels demeurent à votre charge.

Certains assurés sont pris à 100% par la sécurité sociale : pathologies lourdes, femmes enceintes durant le dernier trimestre de grossesse, ou porteurs de la CMU, par exemple.

La plupart du temps, dans le cas de pathologies lourdes, l’assuré concerné bénéficie d’un 100% sur un ou des postes bien précis : le diabète, une affection cardiaque, par exemple. Il  ne sera donc pas pris en charge à 100% s’il se casse une jambe au ski…

4) – La sécurité sociale a instauré le parcours de soins coordonné, que tout assuré de plus de 16 ans doit respecter, sous peine de voir ses remboursements diminuer. Le premier impératif consiste à choisir un médecin traitant, aussi appelé médecin référent, et à indiquer votre choix à votre CPAM.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vos remboursements seront minorés par votre CPAM.

Chaque consultation effectuée chez un médecin doit avoir été ordonnée par votre médecin traitant (qui peut être un généraliste ou un spécialiste, à votre convenance), sous peine de pénalités financières.

Pour plus de renseignements : le site de la sécurité sociale, ou le numéro de téléphone centralisé : 36 46, et vous tapez ensuite votre numéro de département de résidence, sur deux chiffres, un opérateur vous demandera ensuite votre n° de sécurité sociale (ou votre n° de SIRET pour une entreprise).

D’autres articles sur le sujet : Les remboursements de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

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(Anne PELLAZ)

Pour mieux comprendre ce qu’une couverture complémentaire va réellement prendre en charge à votre place.

La réponse qui vient immédiatement à l’esprit sonne comme une évidence : parce que la sécurité sociale, ou le RSI, ou les différentes caisses… ne remboursent pas assez !
Ne nous plaignons pas trop, et tournons-nous vers des pays voisins (sans parler de ceux qui n’ont pas de régime de base du tout) pour constater que nous ne sommes pas trop mal lotis.
Le poste principal, pour nous assureurs est l’HOSPITALISATION. L’accident, bien sûr, mais aussi les suites et complications consécutives à une maladie. On « choisit » rarement de se faire opérer, et même, on se retrouve souvent hospitalisé à tel endroit parce que le médecin en a décidé ainsi.
Les frais peuvent être importants.
A prendre en considération : le forfait journalier (16 € par jour), les frais de séjour, la chambre particulière, le lit accompagnant enfant ; mais aussi le forfait de 18 €, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires de médecins (chirurgien, anesthésiste / et gynécologue obstétricien, anesthésiste, sage-femme, première visite pédiatrique en cas de maternité…).
Le second poste est indiscutablement la « médecine de ville » ou les SOINS COURANTS : pharmacie, auxiliares médicaux, analyses et laboratoires, échographies et imagerie médicale. Le poste médicaments peut s’avérer très lourd an l’absence de garantie complémentaire. Tant qu’on est couvert, on ne s’en rend pas compte, puisqu’on ne paye qu’une petite franchise… Et n’oublions pas qu’une couverture complémentaire prend principalement en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à notre charge une fois le remboursement sécurité sociale effectué, avant les dépassements divers.
Sans couverture, les dépenses liées à la consultation des médecins représente un budget important, surtout si vous avez des enfants : ticket modérateur, mais aussi dépassements d’honoraires, selon la commune dans laquelle vous résidez.
Les médecins spécialistes, surtout, pratiquent parfois des dépassements, liés essentiellement au matériel médical investi (instruments de mesure assez sophistiqués et onéreux pour les gynécologues, ophtalmos, ORL… par exemple), mais aussi à leurs dépenses fixes (loyer selon leur lieu d’installation) ou à leur disponibilité.
Pour ce qui concerne l’OPTIQUE, la sécurité sociale rembourse notoirement peu. La plupart des organismes complémentaires prévoient un forfait annuel par bénéficiaire pour renforcer ce poste.
En DENTAIRE, si les soins sont généralement correctement remboursés, malgré quelques dépassements en zones urbaines, les couronnes, en revanche, vous entraîneront vite vers des dépenses importantes.
Une couverture complémentaire vous aidera à supporter une partie du coût, mais couvrira bien rarement l’intégralité de votre dépense, même si vous optez pour une garantie haut de gamme.
Pour ce qui concerne l’ORTHODONTIE, le remboursement peut être différencié du poste dentaire. Parfois, il s’agira d’un forfait annuel ou par semestre.
Pour l’APPAREILLAGE (auditif, orthopédique,…) ou pour les CURES THERMALES, votre mutuelle ou votre complémentaire mettent souvent à votre disposition des forfaits annuels.
Une PROTECTION JURIDIQUE ou une AIDE A LA MEDIATION MEDICALE sont parfois incluses dans votre formule. Ces couvertures sont suceptibles de vous aider si un litige vous oppose à un professionnel de santé, par exemple.
Le remboursement de DEUX ACTES DE PREVENTION, au minimum.
L’ALLOCATION OBSEQUES sera versée à vos ayants-droits, en cas de décès.
L’ASSISTANCE s’avère souvent précieuse, surtout pour les familles. Ces services sont plus ou moins complets.

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(Anne PELLAZ)

Les remboursements de la sécurité sociale dans le respect du parcours de soins (régime général et assimilés & RSI) :

– Les montants remboursés pour les honoraires de médecins :
La sécurité sociale distingue, premièrement les médecins généralistes des médecins spécialistes ; et, deuxièmement les médecins (qu’ils soient généralistes ou spécialistes) de secteur 1, de secteur 2 ou de secteur 3.
Secteur 1 : médecins conventionnés, qui appliquent le tarif sécurité sociale
Secteur 2 : médecins conventionnés, avec dépassements d’honoraires
Secteur 3 : médecins non conventionnés
Quelques exemples :
Généralistes / secteur 1 / 70% de la BR (base de remboursement) à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Généralistes / secteur 2 / 70% de la BR à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Spécialistes / secteur 1 / 70% de la BR à 25 € – 1 € de franchise = 16,50 €
Spécialistes / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € de franchise = 15,10 €
Cas des spécialistes en accès direct autorisé (sans passer par le médecin traitant, mais en l’ayant déclaré) :
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 1 / 70% de la BR à 28 € – 1 € = 18,60 €
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € = 15,10 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 1 / 70% BR à 41 € – 1 € = 27,70 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 2 / 70% BR à 34,50 € – 1 € = 23,15 €
Pour des renseignements plus précis (cas des consultations gynéco. autres que pour suivi régulier, p. exemple, cf. le site de la sécurité sociale).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez hors du parcours de soins, la base de remboursement sera généralement minorée, les médecins de secteur 1 pourront vous appliquer un dépassement d’honoraires et le taux de remboursement passera de 70% à 30% de la BR.

 
– Les montants remboursés pour les frais d’optique :
Il faut distinguer les remboursements pour les enfants (de 0 à 18 ans) des remboursements pour les adultes (à partir de 18 ans).
Pour les adultes, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 2,84 €, soit 1,85 €
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 2,29 € à 24,54 €, soit un remboursement de 1,49 € à 15,95 €), par verre.
Pour un adulte, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 4,83 €, et au maximum de 33,75 €, selon la correction prescrite.
Pour les enfants de 0 à 6 ans, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue ; de 6 à 18 ans, une paire par an.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 30,49 €, soit 19,80 €.
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 12,04 € à 66,62 €, soit un remboursement de 7,85 € à 43,30 €), par verre.
Pour un enfant, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 35,55 €, et au maximum de 106,40 €, selon la correction prescrite.
Si vous avez cassé ou égaré vos lunettes, il vous est désormais possible de les faire refaire chez votre opticien, si votre ordonnance date de moins de 3 ans.
Si votre vue a « changé », votre opticien pourra renouveler vos lunettes sous les mêmes conditions (sauf dans le cas d’un changement trop important, auquel cas il vous renverra vers votre ophtalmo).
Le renouvellement de lunettes n’est pas possible chez l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans.
Et pour les lunettes de soleil ? Elles seront rarement remboursées, sauf dans le cas de pathologies très spécifiques.
Les lentilles de contact, jetables ou non, seront remboursées seulement en présence de certaines affections : forfait annuel, de date à date, 65% de la BR à 39,48 €, soit 25,70 € par année et par œil.

   
– Les montants remboursés pour les traitements orthodontiques :
Ils font l’objet d’un remboursement à 100% du tarif de responsabilité (car les honoraires sont libres – pas de franchise), après accord préalable de la CPAM, pour des enfants jusqu’à 16 ans sur la bases suivantes :
193,50 € par semestre, pour 6 semestres maximum
10,75 € par séance de surveillance, pour 2 séances par semestre maxi
161,25 € pour la contention première année
107,50 € pour la contention 2ème année

– Les montants remboursés pour les prothèses dentaires (couronnes) :
Vous êtes nombreux à « vous casser la tête » face à un devis dentaire ! Et pourtant, la règle de calcul est assez simple.
Eliminons les actes HN, hors nomenclature, non remboursés.
Pour la sécurité sociale, la codification des prothèses dentaires s’exprime en nombre de SPR (unité de soins prothétiques), et 1 SPR = 2,15 € = BR (base de remboursement). Le nombre de SPR apparaît sur le devis que le dentiste vous remet.
1 exemple, une couronne à 50 SPR a une BR de 107,5 € et la CPAM vous rembourse 70%, soit 75,25 €. (50 x 2,15 €  = 107,5 € x 70% = 75,25 €). Pour ces actes, pas de franchise.

 Bases de remboursement de quelques prothèses dentaires (couronnes) fréquemment posées :
Couronne SPR 30 : 64,50 €, soit  45,15 € remboursés
Couronne SPR 50 : 107,50 €, soit  75,25 € remboursés
Inlay-core SPR 57 : 122,55 €, soit  85,78 € remboursés
Inlay-core à clavette SPR 67 : 144,05 €, soit  100,83 € remboursés  

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(Anne PELLAZ)

Mutuelle ou complémentaire santé ? Quelles ressemblances ou quelles différences pour vous ?

A l’origine, la « cible » des clients, les tableaux de garanties proposés et les modalités d’adhésion différaient. Les différences s’estompent, en apparence tout au moins, et vous êtes nombreux à confondre le Code des Assurances et le Code de la Mutualité.

Les mutuelles s’adressaient essentiellement à une population définie par des critères d’appartenance à une branche d’activité, p. ex. les enseignants, les fonctionnaires, ou encore, les cheminots, les ouvriers de la sidérurgie, les professions médicales ou para-médicales…
Le risque reposant sur une population identifiée était ainsi mutualisé, c’est-à-dire que tous les adhérents payent une cotisation, quel que soit leur état de santé. Pas de questionnaire médical, pas de délai d’attente, ni de délai de carence.
Concernant les garanties, l’accent était mis sur les prestations essentielles et des options permettaient de compléter la couverture.
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Par ailleurs, les mutuelles ne s’adressent plus toujours à un public bien défini. Certaines diffusent aujourd’hui leurs gammes par l’intermédiaire de courtiers d’assurances.

L’adhésion à une mutuelle se fait par l’intermédiaire d’une association, des droits sont donc perçus à ce titre.
La prise d’effet des garanties a lieu en principe le 1er d’un mois civil, les fractionnements trimestriels ou semestriels se calculent en termes civils, et l’échéance anniversaire est fixée à une date unique, la plupart du temps au 1er janvier.
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties, se font à la date anniversaire, et sous réserve de l’accord de la mutuelle.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée.
Les mutuelles étant souscrites via l’adhésion à une association, elles ne sont pas résiliables dans le cadre de la loi Châtel.

Les complémentaires santé, proposées par les assureurs privés (compagnies d’assurance), s’adressent à tous les particuliers. Le risque reposant sur une population très diversifiée, la plupart des garanties étaient soumises à des restrictions : questionnaire médical, délai d’attente, délai de carence…
En vertu des accords passés entre la Mutualité et les Compagnies d’Assurance, une certaine harmonisation a eu lieu. Désormais, mutuelles et assureurs proposent des tableaux de garanties très similaires. Les complémentaires santé ont donc évolué, et globalement, on constate que les garanties ont baissé sur certains postes ; cependant, elles sont maintenant accessibles avec beaucoup moins de restrictions.

La souscription à une complémentaire santé s’effectue, en principe, sans obligation d’adhérer à une association. Dans ce cas, il s’agit d’un contrat individuel, et les modalités liées à la vie du contrat s’avèrent plus souples : adhésion possible n’importe quel jour du mois, fractionnements trimestriels ou semestriels en mois réels, échéance anniversaire fixée à la date d’effet (ou plus tard selon le souhait du client).
Les avenants modificatifs, tels que changement des garanties peuvent souvent s’effectuer en cours d’année (sauf la première année) ; la compagnie acceptera une baisse des garanties, se réservant la faculté de refuser une augmentation si votre consommation santé s’avère importante.
La résiliation est possible annuellement, en dénonçant le contrat dans les délais (en général 2 mois avant) par lettre recommandée, mais aussi dans le cadre de la loi Châtel.

Exceptions…
Sinon, ce serait trop facile ! Le paysage assuranciel s’est modifié ces dernières années. Ainsi existe-t-il maintenant de nombreux montages et vous, client, avez du mal à vous y retrouver. Vous pouvez penser légitimement être assuré auprès d’une Compagnie d’assurance, mais en fait vous l’êtes via un grossiste qui a créé une association (loi de 1901, dont le but est généralement de trouver et de gérer des produits prévoyance-santé pour ses adhérents…). Votre contrat ne sera donc pas résiliable dans le cadre de la loi Châtel…
Les adhésions frais de santé déductibles Madelin / Fillon (travailleurs non salariés) seront nécessairement des contrats de groupe, car le cadre légal l’exige, tout comme les adhésions des gérants majoritaires ou des entreprises. (Cf. ces rubriques)

Conclusion
Déterminez ce dont vous avez réellement besoin.
Intéressez-vous prioritairement aux garanties et à la gestion de votre dossier !

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(Anne PELLAZ)