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Archive pour la catégorie ‘Particuliers’

Les nouvelles garanties médicaments non remboursés   

Depuis plusieurs années, le « déremboursement » de certains médicaments par la sécurité sociale s’intensifie. Que recouvre le terme « déremboursement », qui sonne de façon presque poétique? Et quelles sont les solutions actuelles, proposées par les assureurs aujourd’hui?     

Les médicaments vendus en France sont tous répertoriés selon des critères bien précis. A ce sujet, consultez l’article : Les remboursements (et déremboursements) des médicaments par la sécurité sociale. Lorsque le SMR (Service Médical Rendu) est jugé moindre, ils peuvent être déclassés, c’est-à-dire, par exemple, passer d’un taux de remboursement de 65% à 35%. Pour l’assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire, aucune incidence, car, même si le remboursement de la sécu est moins important, sa mutuelle complètera. L’addition à la pharmacie s’allonge en revanche pour celui qui n’en bénéficie pas.     

En 2006, l’assurance maladie avait instauré un nouveau taux de 15% de remboursement, appliqué sur certains médicaments déclarés « insuffisants ». Ce taux a été supprimé en 2008, probablement en grande partie face à la grogne des organismes complémentaires inquiets de l’impact financier de cette mesure. Depuis lors, le déremboursement total de plusieurs médicaments a eu lieu. Le taux de 15% vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010.    

Depuis longtemps les assureurs avaient créé des forfaits annuels par bénéficiaire pour le poste des vaccins prescrits par le médecin traitant, ou pour le remboursement de la pilule contraceptive. Face à ces nouvelles mesures, plusieurs d’entre eux ont décidé d’ajouter une garantie à certaines de leurs formules : un forfait annuel pour la catégorie d’un type de médicaments, voire de tous les médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale. En se « promenant » parmi les tableaux de garanties, on peut ainsi trouver des rubriques « pharmacie prescrite et non remboursée », ou « médicaments de tel ou tel type prescrits et non pris en charge par la sécu »…     

Une double tendance se dessine aujourd’hui : d’un côté, des formules allégées en terme de garanties accordées, qui se recentrent sur l’essentiel des postes de la santé (médecine courante, dentaire et optique), pour générer des tarifs compétitifs ; et à l’opposé, des garanties sur-construites, qui couvrent de plus en plus de soins non remboursés par la sécurité sociale.   

Mais ce poste « médicaments » est-il réellement utile? Certainement oui, s’il s’agit d’une famille avec des enfants encore jeunes. Car les déremboursements touchent, par exemple, la catégorie des anti-tussifs souvent prescrits par les médecins de famille. Oui, encore, s’il s’agit de seniors, car les veinotoniques sont concernés aussi. Et, finalement, n’est-ce pas plus commode d’avoir à disposition un forfait de ce genre dans ce contexte de déremboursement croissant? La sécu envisage en effet de « s’attaquer » à la classe des anti-douleurs, jugés trop coûteux, en terme de dépense, pour l’assurance maladie.     

Est-ce à dire que les médicaments déremboursés ne sont pas utiles? Non, bien entendu, les médecins sont à peu près unanimes sur le sujet. Et à tel point qu’ils continuent d’en prescrire! Le problème majeur consiste dans le fait qu’après avoir déremboursé certaines formes d’un même médicament (spray supprimé, mais cachets toujours remboursés pour des médicaments respiratoires, par exemple), la sécurité sociale a poursuivi ses restrictions en déremboursant des classes entières de médicaments. Le médecin traitant n’a donc plus le loisir d’en changer pour la même efficacité. Les critères définissant l’utilité du déremboursement d’une classe de médicaments ne sont pas d’ordre strictement médical, des considérations financières entrent aussi en ligne de compte.     

La vocation originelle des organismes complémentaires était de compléter les remboursements de la sécurité sociale. Ils se préparent aujourd’hui, après avoir assumé le forfait journalier et la chambre particulière à l’hôpital, les cures thermales, les diététiciens, les médecines douces … et bien d’autres dépenses de santé exclues des prises en charge par la sécu, à rembourser de plus en plus sur le poste pharmacie, l’essentiel étant que les médicaments soient prescrits (c’est-à-dire en somme déclarés utiles par un médecin).     

Sur le même sujet : 1er avril 2010 : accélération du déremboursement des médicaments par la sécu, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé

N’hésitez pas à nous demander un devis pour votre mutuelle-complémentaire santé!

(Anne PELLAZ) 

Le remboursement (et le déremboursement) des médicaments par la sécurité sociale

En France, on consomme beaucoup (trop?) de médicaments, notamment par rapport aux pays voisins. Cette dépense pèse lourdement sur les comptes de l’assurance maladie. Comment la sécu gère-t-elle les remboursements des médicaments? Pourquoi certains médicaments sont remboursés plus que d’autres? Ou mieux à tel usager? Qu’en est-il des génériques? Lorsqu’on possède une couverture complémentaire, jusqu’à il y a peu de temps on ne se rendait pas compte du prix des médicaments puisqu’on les obtenait gratuitement à la pharmacie. Et puis une nouvelle franchise a été instaurée…  

Tous les médicaments commercialisés en France ont nécessairement obtenu un accord de l’Agence Européenne du Médicament. Ils sont donc, en principe, réputés efficaces et sont, à ce titre, remboursés par la sécurité sociale selon un barême fixé par elle. Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d’inscription des médicaments au remboursement en introduisant la notion de Service Médical Rendu (le SMR) qui conditionne désormais le remboursement ou le taux de remboursement des médicaments. Le SMR est évalué par la Commission de Transparence, qui juge de l’utilité du médicament et le classe dans une catégorie prédéfinie pour une durée de 5 ans. Au terme des 5 ans, le médicament est à nouveau évalué. 

La prise en charge des dépenses de médicaments par la sécurité sociale varie selon 3 critères : le médicament lui même, la pathologie de l’assuré et la catégorie à laquelle est rattaché l’assuré social. Ainsi, certains assurés seront-ils pris en charge à 100% pour les médicaments prescrits dans le cadre d’une pathologie lourde, et reconnue comme telle par la sécurité sociale (ALD – Affection de longue durée, par exemple). Cependant, pour des médicaments prescrits pour une affection sans rapport avec leur pathologie déclarée et prise à 100%, les taux de remboursements classiques leur seront appliqués. 

4 taux de remboursement sont aujourd’hui susceptibles de s’appliquer : 

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Ils sont signalisés par une vignette blanche barrée
• 65% pour les médicaments classiques. Une vignette blanche les caractérise
• 35% 30% (depuis le 2 mai 2011) pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. Une vignette bleue leur est apposée
• 15% pour ces médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant. Ils se singularisent par une vignette orange.

Les médicaments à vignettes bleues, remboursés autrefois à 35%, sont désormais remboursés à 30%. Cette mesure, prévue par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2010, a été mise en application dès le 2 mai 2011.

Le taux de 15%, instauré en 2006, et qui concernait certains médicaments dont le SMR avait été jugé insuffisant avait disparu en 2008. Tous ces médicaments ont été « déremboursés », c’est-à-dire qu’ils ne sont plus remboursés du tout par la sécurité sociale. Ce taux vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010, et il concerne 170 médicaments, ainsi que leurs 440 génériques.

La Réforme de l’Assurance Maladie de 2006 a érigé le principe de la substitution des médicaments génériques aux médicaments « de marque ».  

Un médicament générique est un médicament dont le principe actif est identique à celui d’une marque (le médicament princeps), mais commercialisé sous sa Dénomination Commune Internationale (DCI – nom chimique de la substance qui le compose). Les génériques apparaissent lorsque le brevet du médicament princeps a expiré, et qu’il est tombé dans le domaine public, ou en l’absence de brevet. En principe, le générique sera moins cher que le princeps. Quoique… Certains laboratoires baissent le prix de leurs princeps pour inciter les médecins à continuer d’en prescrire, et les pharmaciens à les délivrer, tandis-que la sécurité sociale tente depuis plusieurs années de convaincre les médecins de prescrire essentiellement des génériques, et les pharmaciens de substituer systématiquement un générique au princeps prescrit… 

L’on voit bien que la sécurité sociale tente, tant bien que mal d’enrayer l’inflation constante (et inquiétante) des dépenses de médicaments, en les remboursant moins, puis plus du tout, en instaurant une franchise… La substitution des génériques aux médicaments de marque, tout d’abord envisagée comme une piste sérieuse pour faire baisser les dépenses de médicaments, s’est avérée tout à fait insuffisante : 15% de médicaments génériques en France contre 40% chez nos voisins allemands… Et ce que l’on ne dit pas, ou pas assez fort, c’est que les 15% d’assurés dépendant du Régime Général représentent plus de la moitié des dépenses du pays en médicaments. Les protocoles des assurés pris à 100% sont malheureusement souvent pas, ou peu suivis. Bien sûr, cela semble normal d’assurer à 100% les dépenses des malades souffrant de pathologies lourdes, le système de santé a notamment été créé dans ce but. Cependant, il n’y a aucune raison objective de considérer qu’une proportion plus importante de la population serait gravement malade en France par rapport à nos voisins européens! On a un peu l’impression que les notions de prix (des médicaments), situation médicale (présence d’une pathologie) et situation financière (droit à la CMU, à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) des assurés sont confondus. In fine, la sécurité sociale ne devrait-elle pas revenir à sa vocation première? C’est-à-dire se préoccuper des données médicales uniquement? Car social et médical ne forment pas le ménage idéal. 

A consulter : Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, 1er avril 2010 : accélération des déremboursements de médicaments, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé 

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(Anne PELLAZ)

A l’attention des familles. Pour bien choisir et bien gérer ses assurances.

Pour une famille, le souci premier consiste à bien s’assurer sans payer trop cher. Puis, au fil de l’eau, on se rend souvent compte que l’équilibre à trouver c’est un rapport qualité/prix, et pas seulement un prix…

Les polices d’assurance à conseiller : multirisques habitation, garantie propriétaire non occupant, pour les biens immobiliers ;  assurance auto/moto pour les véhicules privés ; mutuelle/complémentaire santé, pour les frais médicaux et chirurgicaux ; un contrat de prévoyance pour protéger le conjoint survivant et/ou les enfants (en fonction des âges, du patrimoine existant) ; une assurance vie, pour assurer sa retraite, avec désignation du concubin, par exemple, en tant que bénéficiaire (exonération des droits de succession dans la limite des plafonds fixés légalement) ; des produits de défiscalisation pour réduire la pression fiscale ; et enfin, une Protection Juridique pour faire face à d’éventuels conflits.

Pour l’assurance Habitation, déterminez un capital mobilier pour les risques les plus courants, incendie, dégâts des eaux, vol… ; demandez-vous si une franchise est une bonne chose dans votre cas précis ; étudiez les options utiles, telles que les garanties jardin, garage à une autre adresse, dommages électriques, valeur à neuf, responsabilité civile propriétaire de chien dangereux… ;  sachez exploiter les tableaux de garanties proposés en fonction de vos besoins réels, et n’hésitez pas à faire le point avec votre assureur. Et, avant de souscrire, s’il s’agit d’un nouveau contrat, posez-vous les bonnes questions, sans trop vous apesantir sur le tarif, qui s’ajustera naturellement aux garanties choisies. Le « bon » contrat n’existe pas. La plupart des assureurs en proposent, le tout étant de détecter les garanties qui « collent » le mieux à votre situation. Ainsi, par exemple, le capital mobilier qui peut être différent en Incendie et en Vol et Dégâts des Eaux, ou le capital « objets précieux » et « bijoux ou objets de valeur » (attention, leur définition varie d’un guichet de souscription à un autre!), ou la valeur à neuf, ou une garantie sans le Vol, ou une clause prévoyant la prise en charge d’une partie de vos mensualités de remboursement de crédit en cas de sinistre total, ou des options qui couvrent le bris des plaques vitrocéramiques ou des portes de four. Et songez à l’assurance scolaire et extra-scolaire de vos enfants, il s’agit souvent d’une garantie optionnelle des contrats d’assurance habitation. De la même façon, certains assureurs pourront-ils vous établir une attestation de responsabilité civile pour vos enfants, adolescents ou jeunes adultes qui effectuent un stage de formation. Si vous êtes propriétaire non occupant d’un logement, que vous louez, ou que vous mettez gratuitement à disposition, souscrivez à une garantie correspondante. N’oubliez pas que les garanties locataire ne couvrent pas tout… Utilisez le dispositif GRL ou l’assurance des loyers impayés pour garantir le versement de vos loyers.

Por vos véhicules privés, adaptez vos contrats à la vie familiale : songez à désigner votre conjoint sur votre police d’assurance s’il n’y a qu’un seul véhicule au foyer, sachez que certains produits vous permettront de déclarer un kilométrage limité à l’année pour la voiture qui sert à faire des trajets courts, d’autres assureront de façon optimisée la voiture routière avec laquelle vous partez en vacances. Et dès que vos enfants ont passé leur permis de conduire, ajoutez les sur votre contrat en tant que conducteurs occasionnels.

Pour la complémentaire santé/Mutuelle choisissez une garantie complète, adaptée aux besoins de tous les membres de la famille. Il en existe aujourd’hui un grand nombre sur le marché. Songez avant toute chose que vous solliciterez, statistiquement parlant, bien plus souvent votre garantie santé que les autres assurances que vous possédez. Privilégiez un contact facile et des interlocuteurs disponibles. Si votre mutuelle vous est imposée par votre employeur, et qu’elle ne suffit pas à couvrir vos besoins, tournez-vous vers les garanties additionnelles ou surcomplémentaires. Veillez bien à ce que l’assistance couvre les frais de rapatriement en cas de séjour à l’étranger.

Si vous ne possédez pas de patrimoine important, seule une garantie Prévoyance vous permettra d’assurer le versement d’un capital suffisant à votre conjoint et à vos enfants au cas où il vous arriverait malheur. A un âge moyen, les cotisations à verser sont encore peu importantes, eu égard au capital versé, même s’il s’agit de contrats à fonds perdus. Si, en revanche, vous jugez que votre patrimoine serait susceptible de suffire à entretenir la famille en cas de décès inopiné d’un des deux parents, il est temps de songer à cotiser plus pour votre retraite dans le cadre fiscal de l’assurance vie.

Pour l’épargne, la retraite, ou l’assurance vie, faîtes le point sur vos livrets et sur vos différents contrats. Famille recomposée? Soyez particulièrement attentifs au libellé des clauses bénéficiaires, de manière à ne léser personne, et surtout, surtout,  à ce que votre volonté réelle corresponde bien à l’interprétation juridique qui en sera faite!  Salariés en entreprise, vous bénéficiez peut-être déjà d’un plan épargne entreprise? Il est peut-être temps de songer aux produits susceptibles de réduire votre imposition.

Il est temps de penser à préserver vos intérêts, tant sur le plan professionnel, que sur le plan de votre vie privée : optez pour une Protection Juridique adaptée à votre situation.

Et, enfin, si vous ou vos enfants devez voyager, pensez à vous couvrir de façon efficace pour vos déplacements ponctuels à l’étranger, ou pour des séjours consacrés aux études.

N’hésitez pas à nous consulter pour vos devis ou projets!

(Anne PELLAZ)

Et si ma carte vitale n’est pas à jour?

La carte vitale a été créée pour faciliter l’échange des données concernant un assuré social entre les différents intervenants du secteur de la santé (hôpitaux, cliniques, praticiens … et sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Voir l’article : La carte vitale : reflet de la situation d’un assuré

Si votre carte n’est pas à jour, quelques soucis à l’horizon…

La télétransmission ne se fera probablement plus. C’est-à-dire que vous devrez attendre de recevoir vos décomptes de sécurité sociale à votre domicile (comptez une trentaine de jours en moyenne) et les renvoyer ensuite à votre organisme complémentaire avant d’être remboursé. Voir les articles : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Si les noms ou les dates de naissance de l’assuré ou de ses ayants-droits sont mal orthographiés ou incorrects, le pharmacien peut refuser de vous délivrer des médicaments, et, si vous voyagez, vous allez au devant d’ennuis en cas de maladie ou d’accident…

Vous êtes résident francilien, par exemple, et vous n’avez pas effectué votre changement d’adresse auprès de votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) d’origine qui se situe en Ardèche. Que se passera-t-il en cas d’hospitalisation? Le prix de la journée de votre hospitalisation est fixé par l’établissement. Ce prix est contrôlé mais peut varier selon plusieurs paramètres, notamment le département où vous vous trouvez. (Tarif CRAM, fixé par convention entre les caisses régionales d’assurance maladie et les établissements ; Tarif d’autorité, fixé librement par l’établissement dans la limite d’un prix licite fixé par le préfet. La CRAM établit d’autorité le montant de la prise en charge ; Tarif préfectoral : fixé par le préfet s’impose aux Caisses de Sécurité Sociale). La sécurité sociale risque de vous demander de procéder aux modifications d’urgence. Et lorsqu’on est hospitalisé, cela signifie une démarche en plus…

Pour vous faciliter la tâche, quelques liens vers le site de la sécurité sociale, pour télécharger directement les principaux formulaires déclaratifs (imprimés Cerfa) :

• Formalités d’affiliation ou d’immatriculation : Déclaration d’ayant-droit (est considéré comme « ayant-droit » toute personne » à la charge effective, totale et permanente » d’un assuré social et qui déclare « ne pas relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie ou maternité ». A renouveler chaque année si besoin est) ; Immatriculation d’un étudiant ; Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré (pour les membres de la famille de l’assuré, pour modifier, par exemple le rattachement des enfants et les faire passer de la sécu du père à celle de la mère, ou inversement. Avec l’accord des deux parents. L’option est irrévocable pour un an)
• Changement de situation (état-civil, famille, domicile) : Déclaration de changement de situation ; Choix du médecin traitant (ou demande de modification ; Demande CMU ou aide à la complémentaire santé (selon vos revenus)
• A l’étranger : Soins reçus à l’étranger (à compléter dès votre retour en France)

N’oubliez pas que la carte vitale est  un passeport santé qui doit être tenu à jour, dans votre intérêt!

(Anne PELLAZ)

Raisons principales pour lesquelles la télétransmission ne fonctionne pas :

La télétransmission, aussi appelée EDI (échange de données informatiques) permet l’acheminement dématérialisé de vos soins courants de la sécurité sociale à votre organisme complémentaire. Voir l’article : La télétransmission. Mais parfois elle ne fonctionne pas (ou plus). Quelques exemples et quelques solutions.

• A la pharmacie : « J’ai acheté des médicaments et je ne suis pas remboursé ». Vous n’avez pas fait usage de votre carte et tous les organismes complémentaires sont équipés pour rejeter le remboursement des soins pharmaceutiques depuis que les cartes de Tiers Payant existent. Il vous faudra attendre le décompte sécu et le renvoyer à la mutuelle en précisant que vous n’avez pas utilisé votre carte.
• Après une hospitalisation : « Je n’ai pas été remboursé des dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste ». Votre mutuelle a besoin, pour vous rembourser, du formulaire récapitulant votre hospitalisation, qui vous est envoyé à votre domicile environ 10 jours après votre sortie d’hôpital (anciennement appelé formulaire 615, il reprend sur 1 ou plusieurs pages, en format paysage, le détail des frais de votre hospitalisation). « Je n’ai pas pas été remboursé du forfait journalier ». Vous n’avez pas demandé de prise en charge à votre mutuelle. Produisez le récapitulatif de votre hospitalisation, en précisant que vous avez payé l’hôpital, sinon on vous demandera qui a réglé la note (notion d’acquittement).
• Chez l’opticien : « Je me suis fait faire des lunettes … ». Même notion de prise en charge et d’acquittement!
• Chez le dentiste : « Je me suis fait faire des couronnes … ». Votre complémentaire a souvent besoin de faire le rapprochement entre le décompte sécu et la facture de votre dentiste pour effectuer le remboursement. Il s’agit souvent de soins onéreux et la codification ne permet pas toujours une identification correcte.
• En général : « J’ai constaté que je n’étais pas (ou plus) remboursé par ma mutuelle (sauf la pharmacie, la plupart du temps) ». Votre organisme complémentaire n’est pas en liaison avec votre centre de sécurité sociale. Plusieurs causes possibles : la télétransmission n’est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n’avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l’attestation papier! Il s’agit des codes gestion et centre de paiement) ; vous avez changé de régime social (vous êtes devenu TNS ou salarié) et vous ne l’avez pas signalé ; votre enfant (souvent à partir du 3ème, gratuit!) n’a pas été enregistré sur votre mutuelle ; vous venez de souscrire à une nouvelle mutuelle (« chevauchement de mutuelles » pour la sécu qui privilégie celle déjà en place sur le réseau de télétransmission. Lors d’une nouvelle souscription il faut impérativement vous assurer que la télétransmission soit bien mise en place vers le nouvel organisme choisi) ; et parfois enfin, sans raison apparente (ça arrive, il ne s’agit finalement « que » d’un réseau informatique. En ce cas demander à votre complémentaire de « relancer la télétransmission »).

La télétransmission est un outil moderne au service de l’usager. Soyez toutefois vigilants et n’oubliez pas que l’informatique ne sait que ce qu’on lui apprend!

(Anne PELLAZ)

La télétransmission (ou échange des données informatiques).

La sécurité sociale (et le RSI pour les indépendants) a depuis plusieurs années passé des accords pour mettre en place ce que l’on appelle communément la télétransmission. Il s’agit de transmission de données codées, par voie informatique : il existe donc une liaison entre la sécurité sociale et la majorité des organismes de protection en santé, ce qui permet à l’usager final d’être remboursé des prestations de sa mutuelle (ticket modérateur + dépassements divers) de manière quasi instantannée. On appelle aussi ce système l’EDI : l’échange de données informatiques. Pour que le système soit activé, l’organisme complémentaire demande à la sécu le passage informatique sur votre numéro d’assuré social, et la sécu autorise ce passage en vertu de votre contrat. Si les données enregistrées sont erronnées, l’échange ne se fera pas, et vous ne serez pas remboursé automatiquement.

Souvenez-vous des vignettes en pharmacie. Ce n’est pas si vieux! On décollait les vignettes des boîtes de médicaments pour les coller sur la feuille brune de la prescription, il fallait y adjoindre l’ordonnance, et on renvoyait le tout à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) pour être remboursé. Aujourd’hui, presque la totalité des pharmaciens utilisent le réseau informatique NOEMIE, ce qui leur permet d’être remboursés directement par l’assurance maladie sans avoir à vous demander de règlement.

Et chez le médecin généraliste… Il fallait systématiquement payer, envoyer la feuille à la CPAM…

Aujourd’hui, la télétransmission simplifie grandement le processus. Vous donnez votre carte vitale, le praticien la passe dans son lecteur de cartes, et vous ne payez rien, sauf votre quote part s’il y en a une (médicaments non remboursés par exemple). La sécurité sociale transmet ces données à votre organisme complémentaire qui vous rembourse aussitôt. Le rêve, oui, sauf que…

… parfois la télétransmission ne fonctionne pas. Et là, il faut attendre le décompte sécu (souvent 30 jours après), et le renvoyer à votre mutuelle, attendre le délai de traitement, pour être remboursé. Comment le savoir : vérifier sur vos décomptes sécu que les mentions « le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l’organisme complémentaire » (pour la pharmacie) ou  » Gardez cet avis, un double a été transmis directement à votre organisme complémentaire » (pour les médecins, par exemple). Parfois même, votre n° de contrat complémentaire sera indiqué sur le décompte. IMPORTANT : les réseaux de télétransmission pharmacie et autres postes ne fonctionnent pas de la même façon, il vous faudra vérifier les deux.

Si la télétransmission ne fonctionne pas pour vous, rendez-vous sur : Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Comment optimiser la télétransmission?

A la souscription, vérifiez les données portées sur l’attestation papier de votre carte vitale et donnez-en une copie à votre assureur (si vous résidez sur Paris et que votre caisse est toujours en Bretagne parce que vous n’avez pas fait le changement auprès de la CPAM, votre assureur demandera naturellement une liaison avec le centre sécu dont dépend votre domicile). Vérifiez de même que votre ancienne mutuelle n’est plus sur le réseau : au besoin, composez le 36 46 (sécurité sociale). Signalez à votre assureur tout changement d’ordre familial ou professionnel intervenu sur votre carte vitale : rien d’automatique en la matière.

Peut-on renoncer à la télétransmission?

Oui. Il suffit de faire un courrier à la sécu. Mais attention : vous ne pouvez pas demander que la télétransmission soit activée plutôt vers tel organisme.

Pour résumer : la télétransmission simplifie le traitement des données concernant vos actes de santé au quotidien. Dématérialisées, les prestations suivent un chemin informatique qui vous permet d’être remboursés sans démarche particulière.

(Anne PELLAZ)

La carte vitale doit être le reflet de la situation d’un assuré social.

Quelles sont les mentions qui figurent sur votre carte vitale « physique »? 

Peu de choses, apparemment… Et qui ne concernent que l’assuré titulaire de la carte. 

Votre numéro de sécurité sociale : 1 pour les hommes ; 2 pour les femmes / votre année de naissance sur les deux derniers chiffres / le département de votre naissance (99 pour ceux qui sont nés à l’étranger) / la commune de votre naissance sur 3 chiffres / 3 autres numéros personnels / le clé enfin, sur 2 chiffres (comme pour un RIB, il s’agit d’une formule mathématique) 

Votre nom et votre prénom usuel 

Et les mentions qu’on ne voit pas, enregistrées sur la puce, et qui figurent sur l’attestation papier? 

Votre adresse 

Les noms, prénoms et dates de naissance de vous-même et de vos ayants-droits : conjoint, enfants, bénéficiaires 

Les mentions particulières : prise à 100% (avec le détail de la, ou des pathologies et les dates) ; adhésion à la C.M.U. complémentaire (avec les dates) 

Le code grand régime (c’est le régime social dont vous dépendez : salarié, indépendant, agriculteur…) 

Les codes caisse et centre de gestion : ce sont les données chiffrées de votre CPAM qui permettent la liaison de votre caisse d’assurance maladie locale avec les différents organismes (hôpitaux, mutuelles…)

Si ces informations ne sont pas à jour, les ennuis vous guettent, à plus ou moins long terme. Avec la sécurité sociale d’abord, mais aussi avec votre organisme complémentaire (Voir : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas) pour le remboursement des soins, en cas d’hospitalisation (Voir : Et si ma carte vitale n’est pas à jour?).

Pensez-donc à déclarer tout changement à la sécurité sociale ou au RSI dans un premier temps (ou à la caisse des étudiants), à votre organisme complémentaire ensuite.

  La carte vitale est à la sécurité sociale ce que votre carte d’identité ou votre livret de famille sont aux services d’Etat (état civil, services sociaux ou impôts). Il va de votre intérêt que la fameuse « carte verte » française reflète réellement votre situation : assuré, conjoint, enfants, bénéficiaires, ayant-droits…, avec coordonnées, dates, et noms/prénoms ortographiés de manière exacte. 

(Anne PELLAZ) 

Voyages à l’étranger : documentation & souscription en ligne. Pour des voyageurs individuels, en famille ou en groupe, pour des séjours de courte durée, effectués à titre privé.

Les critères importants pour vous guider dans le choix d’une couverture adaptée : effectuez-vous ce voyage à titre individuel, en famille ou en groupe? Le motif de votre séjour est-il d’ordre privé ou professionnel? Pour souscrire directement en ligne ou pour consulter la documentation relative aux produits que nous avons sélectionnés pour vous.         

En partenariat avec APRIL MOBILITE, nous vous proposons pour ce type de voyages des solutions d’assurance spécifiques conçus pour des séjours de courte durée. Ils répondent aux risques financiers et sanitaires encourus en cas d’accident ou de maladie à l’étranger.         

• Pour les voyageurs individuels ou en famille, domiciliés en Europe, et pour des séjours touristiques ou privés n’excédant pas trois mois, dans le monde entier

« Ulysse », d’APRIL Mobilité : une assurance, avec 3 formules au choix, pour les voyages dans le monde entier.         

Ce contrat couvre les séjours effectués à titre privé, en France et à l’étranger, sans limite d’âge et sans questionnaire de santé. Les attestations d’assurance sont toujours délivrées en français et en anglais, de manière à être acceptées partout dans le monde.        

1 . – Formule « Avant le voyage » : une assurance annulation particulièrement étendue (annulations imprévisibles et indépendantes de la volonté du ou des voyageurs) + vol manqué (nouveau billet pris en charge pour un départ dans les 24 h qui suivent) + retard du départ (remboursement des frais de repas et d’hébergement occasionnés par le retard)         

2. – Formule « Pendant et après le voyage » : une assurance de remboursement de vos frais médicaux (en complément de votre régime de base) ; votre rapatriement (en cas d’accident grave) ; la prise en charge de frais de transport, ou d’avocat, ou d’hébergement… (en cas de nécessité) ; l’accès à des informations et à des conseils à distance ; votre responsabilité civile privée + une indemnisation en cas de vol ou perte de vos bagages et le remboursement de vos papiers d’identité volés ou perdus        

3. – Formule : « Avant, pendant et après le voyage » : une assurance complète qui regroupe toutes les garanties énoncées ci-dessus        

Montants des garanties : ANNULATION jusqu’à 7.500 € par personne assurée ; VOL MANQUE jusqu’à 50% de la prestation (croisière, par exemple), ou avec une franchise de 20% (du titre de transport) ; RETARD DU DEPART jusqu’à 120 € par personne ; FRAIS MEDICAUX A L’ETRANGER jusqu’à 75.000 € par personne en Europe et pays méditérrannéens, et jusqu’à 152.000 € dans le reste du monde, avec une franchise de 30 € ; ASSISTANCE et RAPATRIEMENT jusqu’à 100% des frais réels ; BAGAGES jusqu’à 3.000 € par personne, avec une franchise de 50 €        

Tarification : de 4,5% à 6% du prix du voyage, selon la formule choisie (avec un minimum de cotisation de 17 à 44 € selon l’option choisie). Réduction famille de 15% applicable dès 3 personnes        

• Pour les voyageurs en groupe, domiciliés en Europe, et pour des séjours touristiques ou privés n’excédant pas deux mois, dans le monde entier

Pour des groupes jusqu’à 6 personnes voyageant ensemble, vous pouvez souscrire un contrat ULYSSE ; pour des groupes de 7 à 9 personnes, vous pouvez souscrire deux contrats ; au-delà, merci de nous contacter pour une étude spécifique (ULYSSE SPECIAL GROUPE)        

Les garanties proposées sont sensiblement identiques, renforcées par quelques options (hausse carburant et taxes aéroport, par exemple).        

Si vous souhaitez souscrire en ligne, rendez-vous sur les liens indiqués ci-après. Quelque soit le mode de souscription (internet, dans nos locaux), le tarif et le suivi de nos assurés seront identiques. Les tarifs indiqués sont strictement ceux d’April Assurances.        

L’Assurance Responsabilité Civile vie privée: pour comprendre ce que garantit ce contrat. 

Le contrat Responsabilité Civile dit « chef de famille ou vie privée» est un contrat d’assurance régi par le Code des Assurances ou le Code de la Mutualité Française.

Ce contrat est souscrit pour une période d’un an avec tactique reconduction.

La R.C. couvre tous les dommages que vous pouvez causer à autrui (corporels, matériels et immatériels) d’une manière non intentionnelle (exemple : bris d’un objet chez un ami), la pollution accidentelle ou l’atteinte accidentelle à l’environnement.

Ce contrat vous couvre dans le monde entier. 

Un contrat R.C. peut être souscrit seul ou intégré dans un  autre contrat d’assurance. Par exemple la R.C. est automatiquement souscrite avec un contrat multirisques habitation.

La R.C. couvre toute les personnes habitant sous le même toit : adulte marié, pacsé, concubin, leurs enfants, ou une tierce personne vivant au domicile, y compris les animaux de compagnie à l’exception des chiens dangereux (visés par la loi n° 99-5 du 6 janvier 1999), des chevaux, des ânes, ou des poneys.

Elle doit être souscrite seule quand par exemple une personne retraitée emménage dans une maison de retraite. Dans la plupart des cas la direction de l’établissement demandera une attestation d’assurance RC.

Des garanties facultatives sont possibles, entre autres :

–         Extension R.C. Garde rémunérée d’enfants  

–         Extension R.C. Fête familiale ( si vous louez une salle pour un anniversaire ou un mariage on vous demandera une attestation la plupart du temps).

–         Extension R.C. Terrain (France Métropolitaine)

–         Extension R.C. Plongée et chasse sous-marine

–         Extension R.C. Cheval, âne ou mulet, poney

Vous pouvez posséder plusieurs contrats R.C. Dans ce cas, vous devez le signaler aux différents assureurs. En cas de sinistre, il ne peut être déclaré qu’auprès d’une seule compagnie, il vous appartient donc de choisir quel contrat est le mieux adapté pour faire fonctionner la garantie adéquate.   

(Antoine-Martin CECCALDI)

Une assurance rapatriement et assistance obligatoire pour des séjours de – de 3 mois en France ou en zone Schengen. Pour répondre aux obligations de la directive européenne concernant l’obtention d’un visa en zone Schengen, qu’il s’agisse d’un séjour à titre privé ou professionnel, individuellement ou en famille.

La directive européenne demande qu’ « une assurance voyage adéquate et valide couvrant les éventuels frais de rapatriement pour raison médicale, de soins médicaux d’urgence et/ou de soins hospitaliers d’urgence » soit souscrite, pour une garantie minimale de 30.000 €. Cette assurance doit être valable sur l’ensemble du territoire des états membres de l’espace Schengen et durant toute la durée du séjour.

La souscription à cette assurance est obligatoire pour obtenir un visa Schengen et répond aux conditions d’obtention de l’attestation d’accueil délivrée par la mairie de votre domicile et nécessaire si vous souhaitez héberger un visiteur étranger chez vous. Vous pouvez télécharger le formulaire de demande de visa Schengen, accessible en plusieurs langues, ainsi que le formulaire de demande d’attestation d’accueil.

Renseignez-vous sur ce qu’est une attestation d’accueil, son coût, et les conditions à remplir pour l’obtenir.

Que couvre au minimum ce contrat?

Les différents assureurs présents sur ce créneau précis vous proposent les garanties minimales exigées par la directive européenne. Certains guichets de souscription proposent des formules plus couvrantes (en terme de capitaux, par exemple) ou des extensions.

Le pack assurance de base, obligatoire, qui répond strictement aux exigences de la réglementation française pour l’obtention d’une attestation d’accueil ou d’un visa Schengen est le suivant :

• Frais de santé au 1er euro, jusqu’à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale française, jusqu’à 30 000 €
• Assistance rapatriement

Certains assureurs vous offriront des +, inclus dans leur package : la possibilité de modifier votre contrat sans frais supplémentaire, avant sa prise d’effet (ce qui vous permet de reporter sa prise d’effet si vous n’obtenez pas votre visa ou l’attestation d’accueil dans les délais impartis) ; une assistance téléphonique étendue.

Attention aux franchises en cas de sinistre (fixes ou proportionnelles).

D’autres guichets de souscription vous proposeront une alternative au contrat minimum :

• Contrat plus « couvrant » en terme de garanties et de franchises
• Contrat qui couvre les hommes d’affaires au titre d’un déplacement professionnel
• Une assistance étendue (en cas de retour anticipé, par exemple)
• Une tarification modulable en fonction de l’âge du souscripteur ou du pays d’origine

Quelle procédure de souscription?

• Proposition d’adhésion
• Questionnaire médical
• Règlement

(Anne PELLAZ)