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Archive pour la catégorie ‘Mutuelle-Santé’

Voyages à l’étranger : documentation & souscription en ligne. Pour des voyageurs individuels, en famille ou en groupe, pour des séjours effectués à titre privé ou professionnel, et pour une durée n’excédant pas un an dans tous les cas.

Les critères importants pour vous guider dans le choix d’une couverture adaptée : Effectuez-vous ce voyage à titre individuel, en famille ou en groupe? Le motif de votre séjour est-il d’ordre privé ou professionnel?

Pour souscrire directement en ligne ou pour consulter la documentation relative aux produits que nous avons sélectionnés pour vous. 

En partenariat avec APRIL MOBILITE et avec l’EUROPEENNE D’ASSURANCES VOYAGES nous vous proposons des solutions d’assurance spécifiques pour vos voyages ou séjours, hors de votre pays de nationalité. 

Les contrats proposés ici sont conçus pour des séjours de courte ou de longue durée. Ils répondent aux risques financiers et sanitaires encourus en cas d’accident ou de maladie à l’étranger. 

• Pour les voyageurs individuels ou en famille, et pour des séjours touristiques, privés ou professionnels n’excédant pas un an, dans le monde entier, sauf la France et le pays de nationalité

« Magellan », d’APRIL Mobilité : une assurance complète, avec deux options de remboursement des frais médicaux, pour les voyageurs de moins de 75 ans  dans le monde entier (sauf France et pays de nationalité). 

Ce contrat couvre les séjours effectués à titre privé ou professionnel, à l’étranger. Les attestations d’assurance sont toujours délivrées en français et en anglais, de manière à être acceptées partout dans le monde. Il permet de voyager dans plusieurs pays, et continue à garantir la voyageur qui rentre (pour moins de 3 mois) dans son pays durant son périple. Ce contrat est conforme pour l’obtention du visa pour les programmes « Vacances –  Travail » 

Garanties : FRAIS MEDICAUX ET D’HOSPITALISATION – 2 options : remboursement au 1er euro ou en complément de la sécurité sociale française (séjours jusqu’à 3 mois) ou en complément de la CFE (séjours de 3 mois ou +) ; SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE (entretiens téléphoniques ou échanges de courriels) ; ASSISTANCE RAPATRIEMENT (en cas de maladie ou d’accident grave) ; RESPONSABILITE CIVILE PRIVEE ET STAGES (dommages causés à autrui) ; INDIVIDUELLE ACCIDENT (capital versé en cas de décès ou d’invalidité accidentels) ; BAGAGES (vol ou perte)

Montants des garanties : FRAIS MEDICAUX ET D’HOSPITALISATION  jusqu’à 100% des frais réels, limités à 200.000 € par année d’assurance ; SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE équipe accessible 7/7 et 24/24 ; ASSISTANCE RAPATRIEMENT (plafonds selon les postes) ; RESPONSABILITE CIVILE PRIVEE ET STAGES (plafonds) ; INDIVIDUELLE ACCIDENT (capital versé en cas de décès 8.000 € ou d’invalidité 30.000 € avec une franchise) ; BAGAGES jusqu’à 1.600 €, avec franchise ou limitation objets précieux

Durée de l’assurance : couverture frais de santé au 1er euro : de 15 jours à 1 an ; couverture frais de santé en complément de la sécurité sociale française : de 15 jours à 3 mois ; couverture en complément de la CFE : de 3 à 12 mois

Tarifs : exprimés en fonction des tranches d’âge, du type d’adhésion : individuelle ou familiale, de la durée : par tranches de 15 jours, et de l’option choisie : remboursement au 1er euro ou en complément de la sécu ou en complément de la CFE. Frais de fractionnement dans le cas de prélèvements automatiques des cotisations. Exemples de tarifs : 592 € pour un voyageur de moins de 30 ans assuré au 1er euro durant 8 mois dans le pays de son choix, 327 € pour une famille (le plus âgé des 2 conjoints ayant 40 ans maxi) de deux parents et des enfants de moins de 21 ans, ou de moins de 26 ans s’ils poursuivent des études, pour un séjour d’un mois et demi à l’étranger, et en complément de la sécurité sociale.

Télécharger le dépliant MAGELLAN : lien vers le dépliant au format pdf 

Devis et souscription du contrat MAGELLAN : lien vers la souscription MAGELLAN

• Pour les hommes d’affaires étrangers en déplacement dans un pays de l’espace Schengen, pour des déplacements de 3 jours à 1 an

Le produit « HORIZON SCHENGEN », de l’Européenne d’assurances voyages, – une assurance préalable nécessaire à l’obtention du visa.

Garanties : ASSISTANCE avec rapatriement médical, frais médicaux à l’étranger, retour anticipé, assistance juridique

Montants des garanties : RAPATRIEMENT aux frais réels ; FRAIS MEDICAUX 50.000 € (le minimum requis s’élève à 30.000 €) avec une franchise de 50 € ; un ENGAGEMENT MAXIMUM de 155.000 € par personne

Tarifs : par exemple de 10 € par personne (de moins de 60 ans) pour 3 jours en Europe ou dans le bassin méditérannéen jusqu’à 120 € pour 12 mois ; et de 16 € pour 3 jours jusqu’à 160 € pour la même personne dans le reste du monde.

La plaquette de présentation d’HORIZON SCHENGEN, de l’Européenne d’assurances Voyages

Les Conditions Générales d’HORIZON SCHENGEN, de LEA

Pour souscrire en ligne à HORIZON SCHENGEN : nous consulter – bientôt accessible en ligne!

Qu’il s’agisse d’un déplacement professionnel ponctuel ou d’un séjour privé, à titre individuel ou en famille, la garantie qui couvrira votre voyage existe! Elle peut être obligatoire, dans le cas d’un déplacement dans l’espace Schengen pour des étrangers, comme facultative, si vous voyagez à titre privé dans un pays qui n’exige pas d’attestation d’assurance. Dans tous les cas, n’en faîtes pas l’économie, cela risquerait de vous revenir plus cher!

D’autres articles à consulter : Voyages à l’étranger de – de mois ; voyages à l’étranger de + de 3 mois ; et, plus généralement, les articles du site consacrés aux loisirs et aux voyages.

(Anne PELLAZ)

Carte vitale à l’étranger

Comment faire à l’étranger : peut-on bénéficier des mêmes facilités d’échange de données avec notre sécu que sur le territoire français, Y-a-til des documents spécifiques à utiliser ? – Quelques éléments de réponse à vos questions les plus courantes.

On oublie souvent, malheureusement, que l’on pourrait aussi tomber malade, ou avoir un accident lors de nos déplacements hors frontières. Car, tant que l’on reste dans les limites du territoire français, notre carte vitale fonctionnera aussi bien en Bretagne qu’en Limousin. Et, hormis quelques soucis de tarifs, ou de mention d’éloignement géographique du médecin traitant justifiant une consultation hors du parcours de soins, les remboursements et prises en charge s’effectueront de manière identique.

Mais la Sécurité Sociale ne règne pas en maître à l’étranger.

Si vous vous déplacez en Europe, procurez-vous la Carte Européenne d’assurance Maladie (CEAM), à demander à la sécurité sociale, à votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) au moins 15 jours avant votre départ. Cette carte est valable dans tout l’espace économique europée (CEE). Elle vous permet d’être pris en charge ou remboursé de vos dépenses, selon la nature des soins reçus et/ou de la légisaltion en vigueur dans le pays visité. Elle remplace l’ancien formulaire papier (E 15). Si vous avez négligé de vous en faire établir une, il vous faudra collecter les factures et les transmettre à votre CPAM dès votre retour en France.

Si vous ne l’aviez pas sur vous, ou que votre destination est plus lointaine, dès votre retour, remplissez le formulaire Soins reçus à l’étranger et renvoyez-le à votre CPAM. C’est important, car ce formulaire comporte des rubriques permettant de déterminer la nature des soins dispensés. En effet, si vous êtes parfaitement bilingue arabe ou anglais, ce n’est peut-être pas le cas des agents de la sécu, et, en l’absence de formulaire renseigné, vos soins dentaires se retrouveront peut-être assimilés à des médicaments prescrits. Le taux de remboursement n’est pas le même.

Quant au rapatriement, on n’en parlera sûrement jamais assez… Vérifiez que vous êtes couverts!!

A consulter aussi : tous les articles du site traitant de la santé

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(Anne PELLAZ)

Carte vitale : effectuer ou changer le rattachement d’un enfant auprès de la sécurité sociale (ou du RSI)

Les enfants sur la sécu des parents : comment faire face au problème du rattachement des enfants sur la carte vitale des parents à leur naissance, en cas de déménagement, en cas de séparation des parents, ou de changement de régime social

La première démarche à effectuer à la naissance d’un enfant, vis-à-vis de la sécurité sociale, est de le déclarer. Pour ce faire, il suffit de télécharger un formulaire : Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré, de le compléter, et de l’adresser à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) du domicile du ou des parents, ou de la personne de laquelle dépend légalement l’enfant.

Une fois cette formalité assurée, l’enfant figurera comme ayant-droit d’un assuré. A ce titre, il bénéficiera des mêmes droits sociaux que le porteur de la carte vitale. Le droit à la C.M.U., de base, ou complémentaire, par exemple, ou le droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, puisque ces droits sont ouverts en tenant compte des revenus du porteur de la carte. En revanche, les spécificités médicales, comme le 100% sur un poste précis, ou un protocole A.L.D. sont individuelles et ne concernent qu’un assuré social, qu’il soit titulaire de la carte vitale ou ayant-droit.

Que se passe-t-il en cas de déménagement ? Seul le titulaire de la carte vitale est tenu de déclarer son déménagement et d’effectuer les formalités pour changer de caisse primaire et s’affilier à celle dont dépend son nouveau domicile. Les ayants-droits suivront naturellement. Pour déclarer le changement : Déclaration de changement de situation

Est-il possible de rattacher un enfant sur la sécu des deux parents ? Théoriquement oui, dès sa naissance. Il faut savoir que les CPAM ne le conseillent pas. Et, à moins que chaque parent n’ait une mutuelle qui couvre aussi l’enfant, on ne comprend pas bien l’intérêt… En principe, chaque enfant est rattaché au numéro de sécu de son père ou de sa mère. Dans certaines familles, les enfants sont « dispatchés » entre les numéros de sécu tantôt du père, tantôt de la mère. Et au numéro de sécu dont dépend l’enfant sont liées les données suivantes : régime social, droits à la C.M.U. ou à l’acquisition d’une complémentaire santé, télétransmission vers un organisme complémentaire.

Que se passe-t-il en cas de séparation ou de divorce des parents ? L’un des parents continuera à se voir rattacher un ou plusieurs enfants sur sa sécu. Par commodité, on conseille le rattachement des enfants sur la sécu du parent qui a la garde du ou des enfants. Et s’il faut changer le rattachement à ce moment-là, le formulaire à télécharger est toujours le même : Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré. Les deux parents doivent signer pour que le changement soit effectif, et l’option est irrévocable pour 1 an. A télécharger : Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré

Que se passe-t-il en cas de changement de régime social ? Si l’un des deux membres du couple change de statut, et passe, par exemple d’un régime salarié à un régime TNS (Travailleur Non Salarié), il s’avèrera souvent plus intéressant de faire passer les enfants sur sa sécu. En effet, le régime fiscal Madelin-Fillon autorise des déductions fiscales pour les cotisations versées au titre d’un organisme complémentaire. A télécharger : Déclaration de changement de situation (pour changer d’affiliation), et, éventuellement, Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré, pour faire « passer » un ou les enfants d’un numéro de sécu à l’autre (option irrévocable pour un an).

Un enfant peut-il dépendre de la sécu d’un des parents et figurer sur la mutuelle de l’autre? Oui! Vous êtes nombreux à vous poser la question. C’est même fréquent. Attention : la sécu rembourse le compte attaché au numéro de sécu qui a effectué la dépense, et l’organisme complémentaire agira de même. Vous ne pourrez pas demander que les remboursements soient séparés pour un seul et même numéro et un seul et même contrat d’essurance.

En résumé : songez toujours que ce qui prime, c’est l’affiliation, le numéro (de sécu ou de contrat de complémentaire), et non pas la personne! Chaque assuré est titulaire, ou dépend d’un titulaire de carte vitale. Les enfants sont affiliés à la sécu de leurs parents jusqu’à 16 ans, sauf exception.

D’autres articles traitant du sujet : Et si ma carte vitale n’est pas à jour ? ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne plus ; La télétransmission ; La carte vitale : reflet de la situation d’un assuré ; La déduction frais de santé Loi Madelin-Fillon

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(Anne PELLAZ)

Accélération du déremboursement des médicaments au 1er avril 2010 : 170 médicaments sont concernés, et leur remboursement par la sécurité sociale passe de 35% à 15%.

Depuis le 1er avril 2010, 170 médicaments, dont le Service Médical Rendu (le SMR) a été jugé insuffisant, voient leur taux de remboursement baisser de 35% à 15%.

Le taux de remboursement de 15%, instauré en 2006, avait été supprimé en 2008. Il vient donc d’être réintroduit à effet du 1er avril 2010.

Actuellement, 4 taux de remboursement sont susceptibles de s’appliquer :

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». (vignette blanche barrée)
• 65% pour les médicaments classiques. (vignette blanche)
• 35% pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. (vignette bleue). Ces médicaments sont remboursés à 30% depuis le 2 mai 2011.
• 15% pour les médicaments dont le SMR est jugé insuffisant. (vignette orange)

De quels médicaments s’agit-il?

Si l’on observe la liste, on constate que certains d’entre eux sont globalement peu prescrits, et donc peu consommés. Mais pas tous! En parcourant rapidement la liste, on pioche, un peu au hasard : des vasodilatateurs; des antiviraux, dont le fameux Zovirax, qui soigne l’herpès ; des antiseptiques et des désinfectants, dont la Betadine (présente dans tous les hôpitaux), le Plurexid, ou l’Hexomédine ; des antiacnéïques; des antirhumatismaux, comme l’Artotec, le Feldène ou le Profenid ; des tranquilisants… Parrallèlement à ces 170 médicaments, dont le taux de remboursement passe de 35% à 15%, leurs 440 génériques sont déremboursés aussi. Le médecin traitant n’aura donc pas la possibilité de les remplacer par des médicaments dont les effets sont similaires, même s’ils sont moins chers.

Les organismes complémentaires s’étaient insurgés, en 2006, contre l’instauration de ce nouveau taux de remboursement à 15%, invoquant l’impact financier sur les cotisations de leurs assurés. La bataille semblait gagnée lorsque ce taux avait été supprimé en 2008. Aujourd’hui, ces mêmes organismes relancent le débat, en recentrant leur interrogation sur le bien-fondé médical de cette mesure. De fait, si un médicament est jugé insuffisamment utile, pourquoi le corps médical s’acharne-t-il à le prescrire? Et comment soigner efficacement certaines affections, telles que l’herpès, l’acné, les rhumatismes, les sciatiques… pour ne citer que les plus courantes, sans ces médicaments?

On voit bien, qu’encore une fois, l’aspect financier (économies des coûts à réaliser par la sécurité sociale) prédomine sur l’aspect strictement médical(médecine dite « de ville », c’est-à-dire affections certes bénignes, mais courantes, et qu’il faut tout de même soigner). Face à cette situation, les organismes complémentaires semblent aujourd’hui envisager des pistes de réflexion et d’action différentes. La Mutualité Française souhaite ne pas intervenir dans le remboursement de ces médicaments remboursés au taux de 15%, afin de ne pas impacter ses tarifs, évidemment amenés à augmenter si elle devait compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle demande, en outre, que la Sécu justifie médicalement ces déremboursements. Les Complémentaires Santé, quant à elles, se disent prêtes à assumer ce surcoût et à l’inclure dans une offre, de plus en plus importante, de prestations non remboursées (ou mal remboursées) par la Sécu qu’elles proposent à leurs assurés.

Sur le même sujet : Le remboursement des médicaments par la sécu ; Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé

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(Anne PELLAZ)

Les nouvelles garanties médicaments non remboursés   

Depuis plusieurs années, le « déremboursement » de certains médicaments par la sécurité sociale s’intensifie. Que recouvre le terme « déremboursement », qui sonne de façon presque poétique? Et quelles sont les solutions actuelles, proposées par les assureurs aujourd’hui?     

Les médicaments vendus en France sont tous répertoriés selon des critères bien précis. A ce sujet, consultez l’article : Les remboursements (et déremboursements) des médicaments par la sécurité sociale. Lorsque le SMR (Service Médical Rendu) est jugé moindre, ils peuvent être déclassés, c’est-à-dire, par exemple, passer d’un taux de remboursement de 65% à 35%. Pour l’assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire, aucune incidence, car, même si le remboursement de la sécu est moins important, sa mutuelle complètera. L’addition à la pharmacie s’allonge en revanche pour celui qui n’en bénéficie pas.     

En 2006, l’assurance maladie avait instauré un nouveau taux de 15% de remboursement, appliqué sur certains médicaments déclarés « insuffisants ». Ce taux a été supprimé en 2008, probablement en grande partie face à la grogne des organismes complémentaires inquiets de l’impact financier de cette mesure. Depuis lors, le déremboursement total de plusieurs médicaments a eu lieu. Le taux de 15% vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010.    

Depuis longtemps les assureurs avaient créé des forfaits annuels par bénéficiaire pour le poste des vaccins prescrits par le médecin traitant, ou pour le remboursement de la pilule contraceptive. Face à ces nouvelles mesures, plusieurs d’entre eux ont décidé d’ajouter une garantie à certaines de leurs formules : un forfait annuel pour la catégorie d’un type de médicaments, voire de tous les médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale. En se « promenant » parmi les tableaux de garanties, on peut ainsi trouver des rubriques « pharmacie prescrite et non remboursée », ou « médicaments de tel ou tel type prescrits et non pris en charge par la sécu »…     

Une double tendance se dessine aujourd’hui : d’un côté, des formules allégées en terme de garanties accordées, qui se recentrent sur l’essentiel des postes de la santé (médecine courante, dentaire et optique), pour générer des tarifs compétitifs ; et à l’opposé, des garanties sur-construites, qui couvrent de plus en plus de soins non remboursés par la sécurité sociale.   

Mais ce poste « médicaments » est-il réellement utile? Certainement oui, s’il s’agit d’une famille avec des enfants encore jeunes. Car les déremboursements touchent, par exemple, la catégorie des anti-tussifs souvent prescrits par les médecins de famille. Oui, encore, s’il s’agit de seniors, car les veinotoniques sont concernés aussi. Et, finalement, n’est-ce pas plus commode d’avoir à disposition un forfait de ce genre dans ce contexte de déremboursement croissant? La sécu envisage en effet de « s’attaquer » à la classe des anti-douleurs, jugés trop coûteux, en terme de dépense, pour l’assurance maladie.     

Est-ce à dire que les médicaments déremboursés ne sont pas utiles? Non, bien entendu, les médecins sont à peu près unanimes sur le sujet. Et à tel point qu’ils continuent d’en prescrire! Le problème majeur consiste dans le fait qu’après avoir déremboursé certaines formes d’un même médicament (spray supprimé, mais cachets toujours remboursés pour des médicaments respiratoires, par exemple), la sécurité sociale a poursuivi ses restrictions en déremboursant des classes entières de médicaments. Le médecin traitant n’a donc plus le loisir d’en changer pour la même efficacité. Les critères définissant l’utilité du déremboursement d’une classe de médicaments ne sont pas d’ordre strictement médical, des considérations financières entrent aussi en ligne de compte.     

La vocation originelle des organismes complémentaires était de compléter les remboursements de la sécurité sociale. Ils se préparent aujourd’hui, après avoir assumé le forfait journalier et la chambre particulière à l’hôpital, les cures thermales, les diététiciens, les médecines douces … et bien d’autres dépenses de santé exclues des prises en charge par la sécu, à rembourser de plus en plus sur le poste pharmacie, l’essentiel étant que les médicaments soient prescrits (c’est-à-dire en somme déclarés utiles par un médecin).     

Sur le même sujet : 1er avril 2010 : accélération du déremboursement des médicaments par la sécu, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé

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(Anne PELLAZ) 

Le remboursement (et le déremboursement) des médicaments par la sécurité sociale

En France, on consomme beaucoup (trop?) de médicaments, notamment par rapport aux pays voisins. Cette dépense pèse lourdement sur les comptes de l’assurance maladie. Comment la sécu gère-t-elle les remboursements des médicaments? Pourquoi certains médicaments sont remboursés plus que d’autres? Ou mieux à tel usager? Qu’en est-il des génériques? Lorsqu’on possède une couverture complémentaire, jusqu’à il y a peu de temps on ne se rendait pas compte du prix des médicaments puisqu’on les obtenait gratuitement à la pharmacie. Et puis une nouvelle franchise a été instaurée…  

Tous les médicaments commercialisés en France ont nécessairement obtenu un accord de l’Agence Européenne du Médicament. Ils sont donc, en principe, réputés efficaces et sont, à ce titre, remboursés par la sécurité sociale selon un barême fixé par elle. Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d’inscription des médicaments au remboursement en introduisant la notion de Service Médical Rendu (le SMR) qui conditionne désormais le remboursement ou le taux de remboursement des médicaments. Le SMR est évalué par la Commission de Transparence, qui juge de l’utilité du médicament et le classe dans une catégorie prédéfinie pour une durée de 5 ans. Au terme des 5 ans, le médicament est à nouveau évalué. 

La prise en charge des dépenses de médicaments par la sécurité sociale varie selon 3 critères : le médicament lui même, la pathologie de l’assuré et la catégorie à laquelle est rattaché l’assuré social. Ainsi, certains assurés seront-ils pris en charge à 100% pour les médicaments prescrits dans le cadre d’une pathologie lourde, et reconnue comme telle par la sécurité sociale (ALD – Affection de longue durée, par exemple). Cependant, pour des médicaments prescrits pour une affection sans rapport avec leur pathologie déclarée et prise à 100%, les taux de remboursements classiques leur seront appliqués. 

4 taux de remboursement sont aujourd’hui susceptibles de s’appliquer : 

• 100% pour les médicaments reconnus comme « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Ils sont signalisés par une vignette blanche barrée
• 65% pour les médicaments classiques. Une vignette blanche les caractérise
• 35% 30% (depuis le 2 mai 2011) pour les médicaments dont le Service Médical Rendu a été déclaré moindre. Il s’agit de médicaments traitant des affections sans gravité. Une vignette bleue leur est apposée
• 15% pour ces médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant. Ils se singularisent par une vignette orange.

Les médicaments à vignettes bleues, remboursés autrefois à 35%, sont désormais remboursés à 30%. Cette mesure, prévue par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2010, a été mise en application dès le 2 mai 2011.

Le taux de 15%, instauré en 2006, et qui concernait certains médicaments dont le SMR avait été jugé insuffisant avait disparu en 2008. Tous ces médicaments ont été « déremboursés », c’est-à-dire qu’ils ne sont plus remboursés du tout par la sécurité sociale. Ce taux vient d’être réintroduit, à effet du 1er avril 2010, et il concerne 170 médicaments, ainsi que leurs 440 génériques.

La Réforme de l’Assurance Maladie de 2006 a érigé le principe de la substitution des médicaments génériques aux médicaments « de marque ».  

Un médicament générique est un médicament dont le principe actif est identique à celui d’une marque (le médicament princeps), mais commercialisé sous sa Dénomination Commune Internationale (DCI – nom chimique de la substance qui le compose). Les génériques apparaissent lorsque le brevet du médicament princeps a expiré, et qu’il est tombé dans le domaine public, ou en l’absence de brevet. En principe, le générique sera moins cher que le princeps. Quoique… Certains laboratoires baissent le prix de leurs princeps pour inciter les médecins à continuer d’en prescrire, et les pharmaciens à les délivrer, tandis-que la sécurité sociale tente depuis plusieurs années de convaincre les médecins de prescrire essentiellement des génériques, et les pharmaciens de substituer systématiquement un générique au princeps prescrit… 

L’on voit bien que la sécurité sociale tente, tant bien que mal d’enrayer l’inflation constante (et inquiétante) des dépenses de médicaments, en les remboursant moins, puis plus du tout, en instaurant une franchise… La substitution des génériques aux médicaments de marque, tout d’abord envisagée comme une piste sérieuse pour faire baisser les dépenses de médicaments, s’est avérée tout à fait insuffisante : 15% de médicaments génériques en France contre 40% chez nos voisins allemands… Et ce que l’on ne dit pas, ou pas assez fort, c’est que les 15% d’assurés dépendant du Régime Général représentent plus de la moitié des dépenses du pays en médicaments. Les protocoles des assurés pris à 100% sont malheureusement souvent pas, ou peu suivis. Bien sûr, cela semble normal d’assurer à 100% les dépenses des malades souffrant de pathologies lourdes, le système de santé a notamment été créé dans ce but. Cependant, il n’y a aucune raison objective de considérer qu’une proportion plus importante de la population serait gravement malade en France par rapport à nos voisins européens! On a un peu l’impression que les notions de prix (des médicaments), situation médicale (présence d’une pathologie) et situation financière (droit à la CMU, à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) des assurés sont confondus. In fine, la sécurité sociale ne devrait-elle pas revenir à sa vocation première? C’est-à-dire se préoccuper des données médicales uniquement? Car social et médical ne forment pas le ménage idéal. 

A consulter : Les nouvelles garanties médicaments prescrits et non remboursés, 1er avril 2010 : accélération des déremboursements de médicaments, et, plus généralement, tous les articles du site consacrés à la santé 

N’hésitez pas à nous demander un devis pour votre mutuelle-complémentaire santé! 

(Anne PELLAZ)

Et si ma carte vitale n’est pas à jour?

La carte vitale a été créée pour faciliter l’échange des données concernant un assuré social entre les différents intervenants du secteur de la santé (hôpitaux, cliniques, praticiens … et sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Voir l’article : La carte vitale : reflet de la situation d’un assuré

Si votre carte n’est pas à jour, quelques soucis à l’horizon…

La télétransmission ne se fera probablement plus. C’est-à-dire que vous devrez attendre de recevoir vos décomptes de sécurité sociale à votre domicile (comptez une trentaine de jours en moyenne) et les renvoyer ensuite à votre organisme complémentaire avant d’être remboursé. Voir les articles : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Si les noms ou les dates de naissance de l’assuré ou de ses ayants-droits sont mal orthographiés ou incorrects, le pharmacien peut refuser de vous délivrer des médicaments, et, si vous voyagez, vous allez au devant d’ennuis en cas de maladie ou d’accident…

Vous êtes résident francilien, par exemple, et vous n’avez pas effectué votre changement d’adresse auprès de votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) d’origine qui se situe en Ardèche. Que se passera-t-il en cas d’hospitalisation? Le prix de la journée de votre hospitalisation est fixé par l’établissement. Ce prix est contrôlé mais peut varier selon plusieurs paramètres, notamment le département où vous vous trouvez. (Tarif CRAM, fixé par convention entre les caisses régionales d’assurance maladie et les établissements ; Tarif d’autorité, fixé librement par l’établissement dans la limite d’un prix licite fixé par le préfet. La CRAM établit d’autorité le montant de la prise en charge ; Tarif préfectoral : fixé par le préfet s’impose aux Caisses de Sécurité Sociale). La sécurité sociale risque de vous demander de procéder aux modifications d’urgence. Et lorsqu’on est hospitalisé, cela signifie une démarche en plus…

Pour vous faciliter la tâche, quelques liens vers le site de la sécurité sociale, pour télécharger directement les principaux formulaires déclaratifs (imprimés Cerfa) :

• Formalités d’affiliation ou d’immatriculation : Déclaration d’ayant-droit (est considéré comme « ayant-droit » toute personne » à la charge effective, totale et permanente » d’un assuré social et qui déclare « ne pas relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie ou maternité ». A renouveler chaque année si besoin est) ; Immatriculation d’un étudiant ; Déclaration de rattachement des ayants-droits sur le compte d’un assuré (pour les membres de la famille de l’assuré, pour modifier, par exemple le rattachement des enfants et les faire passer de la sécu du père à celle de la mère, ou inversement. Avec l’accord des deux parents. L’option est irrévocable pour un an)
• Changement de situation (état-civil, famille, domicile) : Déclaration de changement de situation ; Choix du médecin traitant (ou demande de modification ; Demande CMU ou aide à la complémentaire santé (selon vos revenus)
• A l’étranger : Soins reçus à l’étranger (à compléter dès votre retour en France)

N’oubliez pas que la carte vitale est  un passeport santé qui doit être tenu à jour, dans votre intérêt!

(Anne PELLAZ)

Raisons principales pour lesquelles la télétransmission ne fonctionne pas :

La télétransmission, aussi appelée EDI (échange de données informatiques) permet l’acheminement dématérialisé de vos soins courants de la sécurité sociale à votre organisme complémentaire. Voir l’article : La télétransmission. Mais parfois elle ne fonctionne pas (ou plus). Quelques exemples et quelques solutions.

• A la pharmacie : « J’ai acheté des médicaments et je ne suis pas remboursé ». Vous n’avez pas fait usage de votre carte et tous les organismes complémentaires sont équipés pour rejeter le remboursement des soins pharmaceutiques depuis que les cartes de Tiers Payant existent. Il vous faudra attendre le décompte sécu et le renvoyer à la mutuelle en précisant que vous n’avez pas utilisé votre carte.
• Après une hospitalisation : « Je n’ai pas été remboursé des dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste ». Votre mutuelle a besoin, pour vous rembourser, du formulaire récapitulant votre hospitalisation, qui vous est envoyé à votre domicile environ 10 jours après votre sortie d’hôpital (anciennement appelé formulaire 615, il reprend sur 1 ou plusieurs pages, en format paysage, le détail des frais de votre hospitalisation). « Je n’ai pas pas été remboursé du forfait journalier ». Vous n’avez pas demandé de prise en charge à votre mutuelle. Produisez le récapitulatif de votre hospitalisation, en précisant que vous avez payé l’hôpital, sinon on vous demandera qui a réglé la note (notion d’acquittement).
• Chez l’opticien : « Je me suis fait faire des lunettes … ». Même notion de prise en charge et d’acquittement!
• Chez le dentiste : « Je me suis fait faire des couronnes … ». Votre complémentaire a souvent besoin de faire le rapprochement entre le décompte sécu et la facture de votre dentiste pour effectuer le remboursement. Il s’agit souvent de soins onéreux et la codification ne permet pas toujours une identification correcte.
• En général : « J’ai constaté que je n’étais pas (ou plus) remboursé par ma mutuelle (sauf la pharmacie, la plupart du temps) ». Votre organisme complémentaire n’est pas en liaison avec votre centre de sécurité sociale. Plusieurs causes possibles : la télétransmission n’est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n’avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l’attestation papier! Il s’agit des codes gestion et centre de paiement) ; vous avez changé de régime social (vous êtes devenu TNS ou salarié) et vous ne l’avez pas signalé ; votre enfant (souvent à partir du 3ème, gratuit!) n’a pas été enregistré sur votre mutuelle ; vous venez de souscrire à une nouvelle mutuelle (« chevauchement de mutuelles » pour la sécu qui privilégie celle déjà en place sur le réseau de télétransmission. Lors d’une nouvelle souscription il faut impérativement vous assurer que la télétransmission soit bien mise en place vers le nouvel organisme choisi) ; et parfois enfin, sans raison apparente (ça arrive, il ne s’agit finalement « que » d’un réseau informatique. En ce cas demander à votre complémentaire de « relancer la télétransmission »).

La télétransmission est un outil moderne au service de l’usager. Soyez toutefois vigilants et n’oubliez pas que l’informatique ne sait que ce qu’on lui apprend!

(Anne PELLAZ)

La télétransmission (ou échange des données informatiques).

La sécurité sociale (et le RSI pour les indépendants) a depuis plusieurs années passé des accords pour mettre en place ce que l’on appelle communément la télétransmission. Il s’agit de transmission de données codées, par voie informatique : il existe donc une liaison entre la sécurité sociale et la majorité des organismes de protection en santé, ce qui permet à l’usager final d’être remboursé des prestations de sa mutuelle (ticket modérateur + dépassements divers) de manière quasi instantannée. On appelle aussi ce système l’EDI : l’échange de données informatiques. Pour que le système soit activé, l’organisme complémentaire demande à la sécu le passage informatique sur votre numéro d’assuré social, et la sécu autorise ce passage en vertu de votre contrat. Si les données enregistrées sont erronnées, l’échange ne se fera pas, et vous ne serez pas remboursé automatiquement.

Souvenez-vous des vignettes en pharmacie. Ce n’est pas si vieux! On décollait les vignettes des boîtes de médicaments pour les coller sur la feuille brune de la prescription, il fallait y adjoindre l’ordonnance, et on renvoyait le tout à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) pour être remboursé. Aujourd’hui, presque la totalité des pharmaciens utilisent le réseau informatique NOEMIE, ce qui leur permet d’être remboursés directement par l’assurance maladie sans avoir à vous demander de règlement.

Et chez le médecin généraliste… Il fallait systématiquement payer, envoyer la feuille à la CPAM…

Aujourd’hui, la télétransmission simplifie grandement le processus. Vous donnez votre carte vitale, le praticien la passe dans son lecteur de cartes, et vous ne payez rien, sauf votre quote part s’il y en a une (médicaments non remboursés par exemple). La sécurité sociale transmet ces données à votre organisme complémentaire qui vous rembourse aussitôt. Le rêve, oui, sauf que…

… parfois la télétransmission ne fonctionne pas. Et là, il faut attendre le décompte sécu (souvent 30 jours après), et le renvoyer à votre mutuelle, attendre le délai de traitement, pour être remboursé. Comment le savoir : vérifier sur vos décomptes sécu que les mentions « le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l’organisme complémentaire » (pour la pharmacie) ou  » Gardez cet avis, un double a été transmis directement à votre organisme complémentaire » (pour les médecins, par exemple). Parfois même, votre n° de contrat complémentaire sera indiqué sur le décompte. IMPORTANT : les réseaux de télétransmission pharmacie et autres postes ne fonctionnent pas de la même façon, il vous faudra vérifier les deux.

Si la télétransmission ne fonctionne pas pour vous, rendez-vous sur : Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Comment optimiser la télétransmission?

A la souscription, vérifiez les données portées sur l’attestation papier de votre carte vitale et donnez-en une copie à votre assureur (si vous résidez sur Paris et que votre caisse est toujours en Bretagne parce que vous n’avez pas fait le changement auprès de la CPAM, votre assureur demandera naturellement une liaison avec le centre sécu dont dépend votre domicile). Vérifiez de même que votre ancienne mutuelle n’est plus sur le réseau : au besoin, composez le 36 46 (sécurité sociale). Signalez à votre assureur tout changement d’ordre familial ou professionnel intervenu sur votre carte vitale : rien d’automatique en la matière.

Peut-on renoncer à la télétransmission?

Oui. Il suffit de faire un courrier à la sécu. Mais attention : vous ne pouvez pas demander que la télétransmission soit activée plutôt vers tel organisme.

Pour résumer : la télétransmission simplifie le traitement des données concernant vos actes de santé au quotidien. Dématérialisées, les prestations suivent un chemin informatique qui vous permet d’être remboursés sans démarche particulière.

(Anne PELLAZ)

La carte vitale doit être le reflet de la situation d’un assuré social.

Quelles sont les mentions qui figurent sur votre carte vitale « physique »? 

Peu de choses, apparemment… Et qui ne concernent que l’assuré titulaire de la carte. 

Votre numéro de sécurité sociale : 1 pour les hommes ; 2 pour les femmes / votre année de naissance sur les deux derniers chiffres / le département de votre naissance (99 pour ceux qui sont nés à l’étranger) / la commune de votre naissance sur 3 chiffres / 3 autres numéros personnels / le clé enfin, sur 2 chiffres (comme pour un RIB, il s’agit d’une formule mathématique) 

Votre nom et votre prénom usuel 

Et les mentions qu’on ne voit pas, enregistrées sur la puce, et qui figurent sur l’attestation papier? 

Votre adresse 

Les noms, prénoms et dates de naissance de vous-même et de vos ayants-droits : conjoint, enfants, bénéficiaires 

Les mentions particulières : prise à 100% (avec le détail de la, ou des pathologies et les dates) ; adhésion à la C.M.U. complémentaire (avec les dates) 

Le code grand régime (c’est le régime social dont vous dépendez : salarié, indépendant, agriculteur…) 

Les codes caisse et centre de gestion : ce sont les données chiffrées de votre CPAM qui permettent la liaison de votre caisse d’assurance maladie locale avec les différents organismes (hôpitaux, mutuelles…)

Si ces informations ne sont pas à jour, les ennuis vous guettent, à plus ou moins long terme. Avec la sécurité sociale d’abord, mais aussi avec votre organisme complémentaire (Voir : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas) pour le remboursement des soins, en cas d’hospitalisation (Voir : Et si ma carte vitale n’est pas à jour?).

Pensez-donc à déclarer tout changement à la sécurité sociale ou au RSI dans un premier temps (ou à la caisse des étudiants), à votre organisme complémentaire ensuite.

  La carte vitale est à la sécurité sociale ce que votre carte d’identité ou votre livret de famille sont aux services d’Etat (état civil, services sociaux ou impôts). Il va de votre intérêt que la fameuse « carte verte » française reflète réellement votre situation : assuré, conjoint, enfants, bénéficiaires, ayant-droits…, avec coordonnées, dates, et noms/prénoms ortographiés de manière exacte. 

(Anne PELLAZ)