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Articles avec le tag ‘sécurité sociale’

Raisons principales pour lesquelles la télétransmission ne fonctionne pas :

La télétransmission, aussi appelée EDI (échange de données informatiques) permet l’acheminement dématérialisé de vos soins courants de la sécurité sociale à votre organisme complémentaire. Voir l’article : La télétransmission. Mais parfois elle ne fonctionne pas (ou plus). Quelques exemples et quelques solutions.

• A la pharmacie : « J’ai acheté des médicaments et je ne suis pas remboursé ». Vous n’avez pas fait usage de votre carte et tous les organismes complémentaires sont équipés pour rejeter le remboursement des soins pharmaceutiques depuis que les cartes de Tiers Payant existent. Il vous faudra attendre le décompte sécu et le renvoyer à la mutuelle en précisant que vous n’avez pas utilisé votre carte.
• Après une hospitalisation : « Je n’ai pas été remboursé des dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste ». Votre mutuelle a besoin, pour vous rembourser, du formulaire récapitulant votre hospitalisation, qui vous est envoyé à votre domicile environ 10 jours après votre sortie d’hôpital (anciennement appelé formulaire 615, il reprend sur 1 ou plusieurs pages, en format paysage, le détail des frais de votre hospitalisation). « Je n’ai pas pas été remboursé du forfait journalier ». Vous n’avez pas demandé de prise en charge à votre mutuelle. Produisez le récapitulatif de votre hospitalisation, en précisant que vous avez payé l’hôpital, sinon on vous demandera qui a réglé la note (notion d’acquittement).
• Chez l’opticien : « Je me suis fait faire des lunettes … ». Même notion de prise en charge et d’acquittement!
• Chez le dentiste : « Je me suis fait faire des couronnes … ». Votre complémentaire a souvent besoin de faire le rapprochement entre le décompte sécu et la facture de votre dentiste pour effectuer le remboursement. Il s’agit souvent de soins onéreux et la codification ne permet pas toujours une identification correcte.
• En général : « J’ai constaté que je n’étais pas (ou plus) remboursé par ma mutuelle (sauf la pharmacie, la plupart du temps) ». Votre organisme complémentaire n’est pas en liaison avec votre centre de sécurité sociale. Plusieurs causes possibles : la télétransmission n’est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n’avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l’attestation papier! Il s’agit des codes gestion et centre de paiement) ; vous avez changé de régime social (vous êtes devenu TNS ou salarié) et vous ne l’avez pas signalé ; votre enfant (souvent à partir du 3ème, gratuit!) n’a pas été enregistré sur votre mutuelle ; vous venez de souscrire à une nouvelle mutuelle (« chevauchement de mutuelles » pour la sécu qui privilégie celle déjà en place sur le réseau de télétransmission. Lors d’une nouvelle souscription il faut impérativement vous assurer que la télétransmission soit bien mise en place vers le nouvel organisme choisi) ; et parfois enfin, sans raison apparente (ça arrive, il ne s’agit finalement « que » d’un réseau informatique. En ce cas demander à votre complémentaire de « relancer la télétransmission »).

La télétransmission est un outil moderne au service de l’usager. Soyez toutefois vigilants et n’oubliez pas que l’informatique ne sait que ce qu’on lui apprend!

(Anne PELLAZ)

La télétransmission (ou échange des données informatiques).

La sécurité sociale (et le RSI pour les indépendants) a depuis plusieurs années passé des accords pour mettre en place ce que l’on appelle communément la télétransmission. Il s’agit de transmission de données codées, par voie informatique : il existe donc une liaison entre la sécurité sociale et la majorité des organismes de protection en santé, ce qui permet à l’usager final d’être remboursé des prestations de sa mutuelle (ticket modérateur + dépassements divers) de manière quasi instantannée. On appelle aussi ce système l’EDI : l’échange de données informatiques. Pour que le système soit activé, l’organisme complémentaire demande à la sécu le passage informatique sur votre numéro d’assuré social, et la sécu autorise ce passage en vertu de votre contrat. Si les données enregistrées sont erronnées, l’échange ne se fera pas, et vous ne serez pas remboursé automatiquement.

Souvenez-vous des vignettes en pharmacie. Ce n’est pas si vieux! On décollait les vignettes des boîtes de médicaments pour les coller sur la feuille brune de la prescription, il fallait y adjoindre l’ordonnance, et on renvoyait le tout à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) pour être remboursé. Aujourd’hui, presque la totalité des pharmaciens utilisent le réseau informatique NOEMIE, ce qui leur permet d’être remboursés directement par l’assurance maladie sans avoir à vous demander de règlement.

Et chez le médecin généraliste… Il fallait systématiquement payer, envoyer la feuille à la CPAM…

Aujourd’hui, la télétransmission simplifie grandement le processus. Vous donnez votre carte vitale, le praticien la passe dans son lecteur de cartes, et vous ne payez rien, sauf votre quote part s’il y en a une (médicaments non remboursés par exemple). La sécurité sociale transmet ces données à votre organisme complémentaire qui vous rembourse aussitôt. Le rêve, oui, sauf que…

… parfois la télétransmission ne fonctionne pas. Et là, il faut attendre le décompte sécu (souvent 30 jours après), et le renvoyer à votre mutuelle, attendre le délai de traitement, pour être remboursé. Comment le savoir : vérifier sur vos décomptes sécu que les mentions « le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l’organisme complémentaire » (pour la pharmacie) ou  » Gardez cet avis, un double a été transmis directement à votre organisme complémentaire » (pour les médecins, par exemple). Parfois même, votre n° de contrat complémentaire sera indiqué sur le décompte. IMPORTANT : les réseaux de télétransmission pharmacie et autres postes ne fonctionnent pas de la même façon, il vous faudra vérifier les deux.

Si la télétransmission ne fonctionne pas pour vous, rendez-vous sur : Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas

Comment optimiser la télétransmission?

A la souscription, vérifiez les données portées sur l’attestation papier de votre carte vitale et donnez-en une copie à votre assureur (si vous résidez sur Paris et que votre caisse est toujours en Bretagne parce que vous n’avez pas fait le changement auprès de la CPAM, votre assureur demandera naturellement une liaison avec le centre sécu dont dépend votre domicile). Vérifiez de même que votre ancienne mutuelle n’est plus sur le réseau : au besoin, composez le 36 46 (sécurité sociale). Signalez à votre assureur tout changement d’ordre familial ou professionnel intervenu sur votre carte vitale : rien d’automatique en la matière.

Peut-on renoncer à la télétransmission?

Oui. Il suffit de faire un courrier à la sécu. Mais attention : vous ne pouvez pas demander que la télétransmission soit activée plutôt vers tel organisme.

Pour résumer : la télétransmission simplifie le traitement des données concernant vos actes de santé au quotidien. Dématérialisées, les prestations suivent un chemin informatique qui vous permet d’être remboursés sans démarche particulière.

(Anne PELLAZ)

La carte vitale doit être le reflet de la situation d’un assuré social.

Quelles sont les mentions qui figurent sur votre carte vitale « physique »? 

Peu de choses, apparemment… Et qui ne concernent que l’assuré titulaire de la carte. 

Votre numéro de sécurité sociale : 1 pour les hommes ; 2 pour les femmes / votre année de naissance sur les deux derniers chiffres / le département de votre naissance (99 pour ceux qui sont nés à l’étranger) / la commune de votre naissance sur 3 chiffres / 3 autres numéros personnels / le clé enfin, sur 2 chiffres (comme pour un RIB, il s’agit d’une formule mathématique) 

Votre nom et votre prénom usuel 

Et les mentions qu’on ne voit pas, enregistrées sur la puce, et qui figurent sur l’attestation papier? 

Votre adresse 

Les noms, prénoms et dates de naissance de vous-même et de vos ayants-droits : conjoint, enfants, bénéficiaires 

Les mentions particulières : prise à 100% (avec le détail de la, ou des pathologies et les dates) ; adhésion à la C.M.U. complémentaire (avec les dates) 

Le code grand régime (c’est le régime social dont vous dépendez : salarié, indépendant, agriculteur…) 

Les codes caisse et centre de gestion : ce sont les données chiffrées de votre CPAM qui permettent la liaison de votre caisse d’assurance maladie locale avec les différents organismes (hôpitaux, mutuelles…)

Si ces informations ne sont pas à jour, les ennuis vous guettent, à plus ou moins long terme. Avec la sécurité sociale d’abord, mais aussi avec votre organisme complémentaire (Voir : La télétransmission ; Cas particuliers : la télétransmission ne fonctionne pas) pour le remboursement des soins, en cas d’hospitalisation (Voir : Et si ma carte vitale n’est pas à jour?).

Pensez-donc à déclarer tout changement à la sécurité sociale ou au RSI dans un premier temps (ou à la caisse des étudiants), à votre organisme complémentaire ensuite.

  La carte vitale est à la sécurité sociale ce que votre carte d’identité ou votre livret de famille sont aux services d’Etat (état civil, services sociaux ou impôts). Il va de votre intérêt que la fameuse « carte verte » française reflète réellement votre situation : assuré, conjoint, enfants, bénéficiaires, ayant-droits…, avec coordonnées, dates, et noms/prénoms ortographiés de manière exacte. 

(Anne PELLAZ) 

Les taux de remboursement de la sécurité sociale (ou régimes assimilés), dans le respect du parcours de soins  :

Hospitalisation : 80% à 100% – Forfait journalier (18 € / jour), forfait éventuel de 18 € non remboursés

Médicaments : 0% (certains ne sont pas remboursés du tout), 35% (vignettes bleues), 65% (vignettes blanches) ou 100%

Analyses et actes de laboratoire : 60%, 70% ou 100%

Honoraires de médecins : 70%

Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs, kinés…) : 60%

Dentaire (soins et couronnes) : 70%

Transport : 65% (si prescrit)

Prothèses : 65% ou 100%

Cure thermale : 65% ou 70%

D’autres articles sur le sujet : Les remboursements de la sécurité sociale ; Principes de remboursement de la sécurité sociale ;  Devis dentaire

Et, plus généralement, tous les articles du site concernant la santé

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(Anne PELLAZ)

Les remboursements de la sécurité sociale dans le respect du parcours de soins (régime général et assimilés & RSI) :

– Les montants remboursés pour les honoraires de médecins :
La sécurité sociale distingue, premièrement les médecins généralistes des médecins spécialistes ; et, deuxièmement les médecins (qu’ils soient généralistes ou spécialistes) de secteur 1, de secteur 2 ou de secteur 3.
Secteur 1 : médecins conventionnés, qui appliquent le tarif sécurité sociale
Secteur 2 : médecins conventionnés, avec dépassements d’honoraires
Secteur 3 : médecins non conventionnés
Quelques exemples :
Généralistes / secteur 1 / 70% de la BR (base de remboursement) à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Généralistes / secteur 2 / 70% de la BR à 22 € – 1 € de franchise = 14,40 €
Spécialistes / secteur 1 / 70% de la BR à 25 € – 1 € de franchise = 16,50 €
Spécialistes / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € de franchise = 15,10 €
Cas des spécialistes en accès direct autorisé (sans passer par le médecin traitant, mais en l’ayant déclaré) :
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 1 / 70% de la BR à 28 € – 1 € = 18,60 €
Gynécologues, ophtalmologues / secteur 2 / 70% de la BR à 23 € – 1 € = 15,10 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 1 / 70% BR à 41 € – 1 € = 27,70 €
Psychiatres, neuropsychiatres / secteur 2 / 70% BR à 34,50 € – 1 € = 23,15 €
Pour des renseignements plus précis (cas des consultations gynéco. autres que pour suivi régulier, p. exemple, cf. le site de la sécurité sociale).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez hors du parcours de soins, la base de remboursement sera généralement minorée, les médecins de secteur 1 pourront vous appliquer un dépassement d’honoraires et le taux de remboursement passera de 70% à 30% de la BR.

 
– Les montants remboursés pour les frais d’optique :
Il faut distinguer les remboursements pour les enfants (de 0 à 18 ans) des remboursements pour les adultes (à partir de 18 ans).
Pour les adultes, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 2,84 €, soit 1,85 €
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 2,29 € à 24,54 €, soit un remboursement de 1,49 € à 15,95 €), par verre.
Pour un adulte, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 4,83 €, et au maximum de 33,75 €, selon la correction prescrite.
Pour les enfants de 0 à 6 ans, une à plusieurs paires remboursées par an, si l’affection évolue ; de 6 à 18 ans, une paire par an.
Montures : sur la base de 65% de la BR à 30,49 €, soit 19,80 €.
Verres : 65% de la BR, fixée selon le degré de correction (de 12,04 € à 66,62 €, soit un remboursement de 7,85 € à 43,30 €), par verre.
Pour un enfant, le remboursement d’une paire de lunettes sera donc au minimum de 35,55 €, et au maximum de 106,40 €, selon la correction prescrite.
Si vous avez cassé ou égaré vos lunettes, il vous est désormais possible de les faire refaire chez votre opticien, si votre ordonnance date de moins de 3 ans.
Si votre vue a « changé », votre opticien pourra renouveler vos lunettes sous les mêmes conditions (sauf dans le cas d’un changement trop important, auquel cas il vous renverra vers votre ophtalmo).
Le renouvellement de lunettes n’est pas possible chez l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans.
Et pour les lunettes de soleil ? Elles seront rarement remboursées, sauf dans le cas de pathologies très spécifiques.
Les lentilles de contact, jetables ou non, seront remboursées seulement en présence de certaines affections : forfait annuel, de date à date, 65% de la BR à 39,48 €, soit 25,70 € par année et par œil.

   
– Les montants remboursés pour les traitements orthodontiques :
Ils font l’objet d’un remboursement à 100% du tarif de responsabilité (car les honoraires sont libres – pas de franchise), après accord préalable de la CPAM, pour des enfants jusqu’à 16 ans sur la bases suivantes :
193,50 € par semestre, pour 6 semestres maximum
10,75 € par séance de surveillance, pour 2 séances par semestre maxi
161,25 € pour la contention première année
107,50 € pour la contention 2ème année

– Les montants remboursés pour les prothèses dentaires (couronnes) :
Vous êtes nombreux à « vous casser la tête » face à un devis dentaire ! Et pourtant, la règle de calcul est assez simple.
Eliminons les actes HN, hors nomenclature, non remboursés.
Pour la sécurité sociale, la codification des prothèses dentaires s’exprime en nombre de SPR (unité de soins prothétiques), et 1 SPR = 2,15 € = BR (base de remboursement). Le nombre de SPR apparaît sur le devis que le dentiste vous remet.
1 exemple, une couronne à 50 SPR a une BR de 107,5 € et la CPAM vous rembourse 70%, soit 75,25 €. (50 x 2,15 €  = 107,5 € x 70% = 75,25 €). Pour ces actes, pas de franchise.

 Bases de remboursement de quelques prothèses dentaires (couronnes) fréquemment posées :
Couronne SPR 30 : 64,50 €, soit  45,15 € remboursés
Couronne SPR 50 : 107,50 €, soit  75,25 € remboursés
Inlay-core SPR 57 : 122,55 €, soit  85,78 € remboursés
Inlay-core à clavette SPR 67 : 144,05 €, soit  100,83 € remboursés  

D’autres articles sur le sujet :  Principes de remboursement de la sécurité sociale ; Les taux de remboursement de la sécurité sociale ; Devis dentaire

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(Anne PELLAZ)